Exploración física general del paciente cardiológico

Postura forzada y constitución

Los pacientes con patología cardíaca adoptan con frecuencia posturas específicas para aliviar su estado. En caso de congestión en la circulación pulmonar, el enfermo se ve obligado a adoptar una postura de ortopnea (sentado con la cabecera elevada mediante almohadas). Esto tiene una justificación fisiológica: en dicha posición, la gravedad reduce el retorno venoso de la circulación sistémica, disminuyendo el volumen total de sangre en los vasos pulmonares. Otra postura específica, «sentado con el tronco inclinado hacia adelante», hace sospechar la presencia de líquido en la cavidad pericárdica (pericarditis exudativa).

La evaluación del tipo constitucional y del estado de nutrición también aporta claves importantes para el diagnóstico:

• El tipo hiperoesténico en los hombres se considera tradicionalmente un factor de predisposición a la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica.
• El tipo asténico (estatura alta, delgadez, dedos excesivamente largos) exige estar alerta ante el síndrome de Marfan, que conlleva un alto riesgo de desarrollar valvulopatías aórticas a una edad temprana.
• La obesidad actúa como un factor de riesgo clásico de la aterosclerosis, mientras que la emaciación extrema (caquexia) puede acompañar a una aterosclerosis avanzada o a una insuficiencia cardíaca terminal.

Alteraciones de la piel y mucosas

La coloración de la piel reacciona de manera sensible a los cambios hemodinámicos. El tipo de cianosis más típico en la patología cardíaca es la cianosis periférica: la acrocianosis. Se localiza en las zonas distales (punta de la nariz, labios, dedos, pabellones auriculares). Su patogenia se relaciona con una desaceleración brusca del flujo sanguíneo en la periferia, por lo que los tejidos extraen la máxima cantidad de oxígeno de la sangre. A diferencia de la cianosis central «cálida» propia de la insuficiencia respiratoria, en la patología cardiaca la piel siempre se siente fría al tacto. La intensidad de la coloración azulada aumenta con el esfuerzo físico.

Marcadores cutáneos adicionales:

• Ictericia. Aparece en la insuficiencia cardíaca de larga evolución debido a la congestión sanguínea venosa en el hígado y a la subsiguiente formación de cirrosis cardíaca.
• Síntomas de endocarditis. La endocarditis infecciosa puede sugerirse por un tono terroso específico de la piel «café con leche», fiebre y pequeñas hemorragias petequiales (puntiformes) en las extremidades.
• Marcadores de alteración del metabolismo lipídico. En la hipercolesterolemia familiar, aparecen manchas blanquecinas en los párpados (xantelasmas) y nódulos amarillentos densos en las superficies de extensión de los dedos, los pies y los tendones de Aquiles (xantomas).

Síndrome edematoso y acumulación de líquido

Los fenómenos congestivos en el lecho vascular conducen inevitablemente a la salida de la porción líquida de la sangre hacia los tejidos y cavidades anatómicas. Los edemas cardíacos indican descompensación en la circulación sistémica. Siempre son simétricos y aparecen en primer lugar en los pies y las piernas.

Es sumamente importante realizar el diagnóstico diferencial con la tromboflebitis. El edema asimétrico de una sola pierna indica afectación de las venas profundas, lo cual conlleva un riesgo crítico de desarrollar tromboembolismo pulmonar (TEP). Para detectar con precisión la asimetría, la circunferencia de las pantorrillas se mide con cinta métrica exactamente al mismo nivel.

En los casos graves de insuficiencia cardíaca se desarrollan edemas cavitarios:

1. Ascitis (líquido en la cavidad abdominal).
2. Hidropericardio (exudado en el saco pericárdico).
3. Hidrotórax (líquido en la cavidad pleural). Este proceso se debe a la congestión simultánea en ambos circuitos: se incrementa la trasudación de plasma desde los vasos de la pleura visceral en un contexto de alteración del drenaje a través de la hoja parietal. En la exploración física, esto se manifiesta por una disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión en las regiones inferiores de los pulmones.

Signos visuales específicos

Se recomienda realizar la inspección del tórax y el cuello con iluminación directa y lateral, combinándola con la palpación. Esto aumenta la probabilidad de advertir las alteraciones más sutiles del relieve.

• Abombamiento precordial (gibas cardíacas). Consiste en una protrusión uniforme del tórax sobre la proyección del corazón. Se forma exclusivamente cuando una cardiopatía con hipertrofia marcada de las cavidades (cardiomegalia) se desarrolló en la primera infancia, etapa en la que el armazón óseo del tórax aún es flexible.
• Patología de las venas yugulares. La ingurgitación yugular al hablar o al inspirar es un indicador clásico de insuficiencia ventricular derecha. Fisiológicamente, durante la inspiración aumenta la presión en la circulación menor, lo que en situaciones patológicas bloquea el drenaje normal de la sangre venosa de la circulación sistémica hacia la aurícula derecha.

Las alteraciones pueden afectar incluso a los anejos cutáneos. Las canas prematuras y la alopecia en varones jóvenes presentan correlación con la predisposición hereditaria a la cardiopatía isquémica. El signo de «los dedos en palillo de tambor» (engrosamiento en forma de palillo de las falanges nudosas) se observa en las cardiopatías congénitas de tipo cianótico y en la endocarditis infecciosa subaguda. La exploración también debe incluir el recuento de la frecuencia respiratoria en reposo (la taquipnea refleja el grado de congestión pulmonar), y a la auscultación pueden escucharse estertores húmedos subcrepitantes en las regiones póstero-inferiores de los pulmones.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismo de formación de la cirrosis cardiaca.
• Diagnóstico diferencial de los tipos de cianosis.
• Patogenia de los dedos en palillo de tambor en las cardiopatías.
• Relación entre el síndrome de Marfan y las patologías aórticas.
• Manifestaciones físicas del hidrotórax (percusión y auscultación).

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