Fundamentación fisiopatológica
La base de la realización de cualquier prueba de esfuerzo es la comprensión de los mecanismos de desarrollo de la angina de pecho estable de esfuerzo. En estado de reposo físico y emocional absoluto, el suministro de sangre al músculo cardíaco puede ser perfectamente adecuado. Sin embargo, el cuadro clínico cambia cuando se modifican las condiciones de trabajo del corazón.
El principal factor desencadenante es la taquicardia, es decir, el aumento de la frecuencia cardíaca. Tan pronto como la frecuencia cardíaca se eleva, aumentan de forma natural las necesidades de oxígeno ($O_2$) del miocardio. Si las arterias coronarias no son capaces de incrementar adecuadamente el flujo sanguíneo, surge un desequilibrio agudo entre el volumen de oxígeno que se suministra a los tejidos y el que realmente necesitan en ese momento de actividad.
Precisamente este déficit de oxígeno creado artificialmente constituye la base de la prueba: en condiciones de hipoxia, se desencadena una cascada de reacciones en el músculo cardíaco que finalmente conduce a la formación de cambios isquémicos característicos en el electrocardiograma.
Principales métodos de provocación de isquemia
Para crear el desequilibrio descrito anteriormente y provocar una isquemia controlada, en la práctica clínica se emplean diversas metodologías. La elección de un método específico depende de las capacidades de la clínica y del estado del paciente. Todos estos métodos comparten un objetivo común: hacer que el corazón lata más rápido.
Se distinguen las siguientes opciones de estimulación:
- Esfuerzo físico. Es la vía más fisiológica. Se propone al paciente realizar un trabajo dosificado. Se utiliza con mayor frecuencia la cicloergometría (pedalear en una bicicleta estática especial con una resistencia determinada) o la prueba de esfuerzo en banda rodante (treadmill) (caminar sobre una cinta rodante con ángulo de inclinación y velocidad variables).
- Electroestimulación cardíaca. Si el paciente no puede realizar esfuerzo físico, la frecuencia cardíaca se incrementa artificialmente mediante impulsos eléctricos. Para ello se utiliza la estimulación auricular transesofágica.
- Pruebas farmacológicas. Administración de fármacos especiales que imitan con su acción los efectos del esfuerzo físico, aumentando drásticamente la demanda de oxígeno del miocardio.
Protocolo de registro del ECG
El valor diagnóstico de la prueba depende del estricto cumplimiento de las reglas de registro de la actividad eléctrica del corazón. El registro del ECG no se limita únicamente al momento del esfuerzo en sí, sino que constituye un proceso continuo dividido en tres etapas obligatorias.
- Fondo basal. El electrocardiograma se registra antes de iniciar cualquier intervención, en estado de reposo absoluto. Esto es necesario para obtener los datos basales con los que se compararán todos los cambios posteriores.
- Período de acción del factor estimulante. El registro se realiza directamente durante la ejecución del trabajo físico, la electroestimulación o la acción del agente farmacológico. Precisamente en esta etapa se espera la aparición de patrones isquémicos debido a la taquicardia.
- Período de recuperación. El ECG continúa registrándose tras la interrupción completa del esfuerzo. El médico supervisa la rapidez con la que el ritmo cardíaco vuelve a la normalidad y cuándo desaparecen del trazado los cambios isquémicos provocados.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos se utilizan en la práctica clínica para las pruebas de esfuerzo farmacológicas?
Para la realización de pruebas de esfuerzo farmacológicas, en las fuentes citadas se indican:
- Dobutamina: más justificada en personas con alteraciones previas de la contractilidad segmentaria del VI; se utiliza en el protocolo de resonancia magnética cardíaca de estrés.
- Adenosina / fosfato de adenosina: se emplea para la hiperemia farmacológica y el diagnóstico de estenosis coronarias y disfunción microvascular.
- Dipiridamol: se utiliza en el diagnóstico de formas ocultas de insuficiencia coronaria; provoca el fenómeno de «robo» coronario.
- Trifosadenina: indicado como fármaco para la prueba farmacológica en la angiotomografía computarizada multidetector (TCMD) con perfusión en condiciones de prueba de esfuerzo.
- Atropina: se puede administrar adicionalmente con la dosis máxima de dobutamina si no se han alcanzado los criterios de interrupción de la prueba.
¿Qué cambios isquémicos específicos en el ECG constituyen el criterio de una prueba de esfuerzo positiva?
Según las fuentes citadas, los cambios isquémicos en el ECG en una prueba de esfuerzo/estrés positiva incluyen:
- Depresión isquémica característica del segmento ST: desplazamiento del segmento ST por debajo de la línea basal durante el esfuerzo; en el ejemplo clínico se registró en las derivaciones V5-V6 y desapareció en el período de recuperación.
- Elevación del segmento ST: indicada como manifestación de isquemia en la prueba con dipiridamol.
Para recordar las tres etapas del control mediante ECG, ayuda la regla «P-A-R» (Reposo - Acción - Recuperación): fondo basal (Antes), provocación (Durante), recuperación (Después).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es el objetivo principal de cualquier prueba de esfuerzo?
El objetivo principal es inducir artificialmente taquicardia para aumentar la demanda de oxígeno del miocardio y provocar un episodio de isquemia controlado con el fin de registrarlo en el ECG.
¿Con qué se puede sustituir la cinta de correr o la bicicleta estática al realizar la prueba?
Como alternativa al ejercicio físico, se puede utilizar la estimulación cardíaca transesofágica o pruebas farmacológicas especiales.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de interrupción de la prueba de esfuerzo (signos clínicos y electrocardiográficos)
- Patrones electrocardiográficos específicos de isquemia durante el esfuerzo (depresión y elevación del segmento ST)
- Contraindicaciones absolutas y relativas para la realización de las pruebas
- Particularidades de la elección entre la banda rodante y el cicloergómetro
- Mecanismo de acción de los fármacos utilizados en las pruebas farmacológicas
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