Etiología y patogenia
Las extrasístoles pueden surgir sobre un fondo de lesiones miocárdicas orgánicas o debido a trastornos funcionales de la regulación sin cambios estructurales.
Se distinguen dos mecanismos principales en la formación de impulsos prematuros:
- Mecanismo de Re-entry (reentrada de la onda de excitación). Se considera el factor principal. Se basa en la circulación patológica del impulso debido a la heterogeneidad eléctrica del miocardio: las zonas vecinas tienen diferente velocidad de conducción y refractariedad. Este estado es provocado por isquemia, infarto (necrosis), distrofia, cambios escleróticos o alteraciones metabólicas pronunciadas.
- Automatismo aumentado. Se forma en focos ectópicos, que son áreas individuales del sistema de conducción.
Extrasístoles supraventriculares
Este grupo incluye las contracciones prematuras auriculares y auriculoventriculares (de la unión AV). Su rasgo común es la pausa compensadora incompleta. El impulso ectópico viaja de forma retrógrada, llega al nódulo sinuatrial (SA) y lo «descarga» (reset). Como resultado, la suma de los intervalos pre y postesextrasistólico es menor que dos ciclos normales.
- Auriculares. Se caracterizan por la presencia de una onda P deformada (atípica) antes del complejo. El propio complejo ventricular QRS permanece estrecho y sin alteraciones, ya que la conducción a través de los ventrículos no está afectada.
- Auriculoventriculares. El QRS también presenta una morfología normal. El impulso viaja de forma anterógrada hacia los ventrículos y retrógrada hacia las aurículas. El cuadro depende de la cronología: si las aurículas se excitan antes, la onda P invertida se observa antes del QRS (intervalo P-Q < 0,12 s); si es al mismo tiempo, la onda P se fusiona con el QRS y no es visible; si es después, la onda P invertida se registra después del QRS (sobre el segmento ST o la onda T).
Extrasístoles ventriculares
El foco de automatismo se localiza directamente en el miocardio ventricular (habitualmente en las ramas del haz de His). El impulso no puede pasar de forma retrógrada a través de la unión AV, por lo que el nódulo SA no se descarga y genera su impulso a tiempo. Sin embargo, este llega a los ventrículos en estado de refractariedad, lo que provoca que se pierda una contracción normal. Se forma una pausa compensadora completa (la suma de los intervalos antes y después de la extrasístole es igual a dos R-R normales).
Criterios electrocardiográficos de la extrasístole ventricular:
- Ausencia de la onda P antes del complejo.
- Complejo QRS significativamente ensanchado (≥ 0,12 s), deformado y a menudo mellado (la excitación se propaga de manera atípica de un ventrículo a otro).
- El segmento ST y la onda T son discordantes, es decir, se dirigen en sentido opuesto a la onda principal del QRS.
La topología del foco se determina mediante las derivaciones precordiales:
- Izquierdas: se asemejan a un bloqueo completo de la rama derecha del haz de His (en $V_1$ la onda principal se dirige hacia arriba — R alta).
- Derechas: se asemejan a un bloqueo completo de la rama izquierda (en $V_1$ la onda principal se dirige hacia abajo — S profunda).
Clasificación: frecuencia, densidad y ritmicidad
Para evaluar la gravedad del estado se utilizan varias clasificaciones.
Según la frecuencia (por hora):
- Raras (menos de 10).
- Intermedias (10–29).
- Frecuentes (más de 30).
Según la densidad:
- Parejas (dos consecutivas).
- En salvas o grupales (de 3 a 5 consecutivas).
Alorritmias: son la alternancia regular de extrasístoles con ciclos normales:
- Bigeminia (1 normal : 1 extrasístole).
- Trigeminia (después de cada dos normales).
- Cuadrigeminia (después de cada tres normales).
Según el número de focos de origen, se distinguen extrasístoles monotópicas (misma forma de QRS, un solo foco) y politópicas (diferente forma de QRS, múltiples focos).
Significado clínico y hemodinámica
Las extrasístoles aisladas se registran en la mayoría de las personas sanas y no tienen trascendencia clínica. Los pacientes pueden no percibir palpitaciones o referir sensación de «paro» y golpes en el pecho. La palpación revela una onda prematura y débil, y si la contracción es hemodinámicamente ineficaz, se produce un déficit de pulso.
Las arritmias sobre un fondo de cardiopatía orgánica (especialmente en el infarto de miocardio) suscitan especial alerta. Pronósticamente se consideran muy desfavorables las extrasístoles frecuentes, politópicas, en salvas y precoces. Las contracciones ventriculares precoces (fenómeno «R sobre T») se superponen a la onda T del ciclo previo, bloquean el llenado diastólico y pueden desencadenar fibrilación ventricular. A su vez, una bigeminia frecuente puede conducir a una caída marcada del gasto cardíaco.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué clases de fármacos antiarrítmicos se utilizan para el tratamiento de la extrasístole ventricular?
Para el tratamiento de la extrasístole ventricular se emplean fármacos antiarrítmicos de las clases I, II y III.
- Fármacos de clase I (bloqueadores de los canales de sodio): el fármaco de elección en el período agudo es la lidocaína (clase IB), que suprime la extrasístole sin deprimir la contractilidad miocárdica.
- Fármacos de clase II (betabloqueantes): constituyen la base de la terapia antiarrítmica en las arritmias ventriculares, en particular en pacientes con insuficiencia cardíaca y miocardiopatía dilatada.
- Fármacos de clase III: un fármaco universal, eficaz en todo tipo de arritmias, es la amiodarona.
La topografía de las extrasístoles ventriculares funciona de manera «cruzada»: las izquierdas imitan en el ECG un bloqueo de la rama DERECHA, y las derechas — un bloqueo de la IZQUIERDA.
Preguntas de clases y exámenes
¿A qué se debe la diferencia entre las pausas compensadoras?
En la pausa incompleta, el impulso llega al nódulo SA y lo «descarga», obligándole a iniciar un nuevo ciclo de forma prematura. En la pausa completa, el impulso no llega a las aurículas, el nódulo SA no se descarga y el siguiente impulso sinusal normal coincide con el período refractario de los ventrículos, provocando que se pierda una contracción.
¿Qué es una extrasístole interpolada?
Es una extrasístole precoz que surge sobre un fondo de bradicardia marcada. No provoca una pausa compensadora, ya que el siguiente impulso sinusal logra llegar a tiempo cuando la refractariedad de los ventrículos ya ha concluido.
¿En qué consiste el fenómeno de la parasistolia?
Es una forma especial de arritmia en la cual funcionan en el corazón, de forma simultánea e independiente el uno del otro, dos marcapasos: el nódulo sinusal normal y un foco ectópico patológico.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de Re-entry y el concepto de heterogeneidad eléctrica miocárdica
- Diagnóstico diferencial entre los bloqueos de rama del haz de His y las extrasístoles ventriculares
- Características hemodinámicas del fenómeno «R sobre T»
- Periodicidad de Wenckebach (Mobitz I) y deterioro progresivo de la conducción AV
- Causas de la aparición de extrasístoles politópicas en el infarto de miocardio
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