Dolor isquémico (Angina de pecho)
El dolor isquémico se basa en el desajuste entre las demandas de oxígeno del miocardio y la capacidad de aporte. Esto ocurre ya sea por un estrechamiento aterosclerótico de las arterias coronarias o en caso de hipertrofia miocárdica marcada (insuficiencia relativa).
Un ataque típico de angina de pecho de esfuerzo se caracteriza por:
- Localización: estrictamente retroesternal (retroesternal).
- Carácter: opresivo, constrictivo, urente (pero no punzante ni sordo).
- Desencadenantes: esfuerzo físico (por ejemplo, caminar contra el viento), estrés, exposición al frío, ingesta copiosa.
- Duración: de 3 a 15 minutos, con intensidad que aumenta progresivamente.
- Alivio: el dolor desaparece rápidamente en reposo o tras la administración de nitroglicerina sublingual.
- Irradiación: hacia el brazo y hombro izquierdo (por la cara interna), cuello, mandíbula inferior, escápula izquierda, con menos frecuencia al epigastrio.
El episodio suele acompañarse de activación del sistema nervioso simpático: palidez, sudoración, náuseas y miedo a la muerte inminente.
Cardialgias: dolor no isquémico
La cardialgia es un síndrome doloroso en la región precordial no relacionado con insuficiencia coronaria.
Su perfil clínico difiere radicalmente de la angina. Los pacientes suelen señalar dolor en la zona del ápex cardíaco (junto al pezón izquierdo). El carácter de las sensaciones es agudo (punzante, lancinante) o neuropático (sordo, pruriginoso). No existe una relación clara con el esfuerzo físico; el dolor puede durar segundos (como un latigazo) o prolongarse monótonamente durante horas. La nitroglicerina es ineficaz en las cardialgias.
Dificultad diagnóstica: debido a las características de la inervación, las cardialgias pueden irradiarse al brazo izquierdo o a la escápula exactamente igual que el verdadero dolor isquémico.
Causas extracardíacas de dolor
El síndrome doloroso torácico puede ser provocado por decenas de patologías de otros sistemas. Signos diferenciales clave:
- Patología del aparato respiratorio (pleuritis): el dolor está claramente relacionado con la respiración, se intensifica con la inspiración y la tos, y se ausculta roce pleural.
- Aparato locomotor: en la osteocondrosis cervical o la inflamación de las articulaciones condroesternales, el dolor es provocado por los movimientos (giros, inclinaciones) y la palpación.
- Aparato digestivo: el espasmo esofágico o la enfermedad por reflujo gastroesofágico causan ardor retroesternal que aparece en decúbito (frecuentemente por la noche). Importante: este dolor cede con la comida y puede aliviarse con nitroglicerina, lo que imita fuertemente a la angina.
- Factores psicógenos: en las neurosis, el dolor suele localizarse en el ápex cardíaco y está relacionado con la tensión emocional.
Situaciones urgentes (Grupo de alto riesgo)
Existe una categoría de cuadros que ponen en peligro la vida y requieren intervención urgente. El médico debe estar alerta si el paciente describe un dolor retroesternal o en el hemitórax izquierdo intenso, prolongado y paroxístico, que se acompaña de descenso de la presión arterial (hipotensión).
Este cuadro clínico es típico de:
- Infarto de miocardio.
- Tromboembolismo pulmonar (TEP).
- Disección aórtica.
Asimismo, la angina inestables —una situación en la que el patrón habitual, la frecuencia o la intensidad de los dolores han cambiado bruscamente (mayor riesgo de infarto)— requiere hospitalización inmediata.
Algoritmo de anamnesis
Para un diagnóstico diferencial correcto es necesario precisar secuencialmente 7 características del síndrome doloroso:
- Localización y zonas de irradiación.
- Carácter cualitativo de las sensaciones (opresivo, urente o punzante).
- Factores desencadenantes del dolor (esfuerzo, comida, postura).
- Duración de cada episodio.
- Frecuencia de aparición.
- Dinámica evolutiva (si ha empeorado en los últimos días).
- Efecto de la nitroglicerina (velocidad de acción y número de dosis al día).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué enfermedades extracardíacas provocan dolor torácico?
Las causas extracardíacas de dolor torácico que imitan el dolor cardíaco incluyen:
- Enfermedades pulmonares y pleurales: neumonía con pleuritis secundaria, neumotórax, pleuritis.
- Enfermedades esofágicas: esofagitis por reflujo, espasmo esofágico.
- Alteraciones del sistema nervioso: neuralgia intercostal.
- Enfermedades del aparato locomotor y de la pared torácica: inflamación de las articulaciones condroesternales, osteocondrosis cervical, afecciones osteomioarticulares de la pared torácica.
- Causas psicógenas: neurosis con componente depresivo.
¿Qué cambios en el ECG se registran durante un episodio de angina?
Durante el episodio de angina, el ECG es altamente informativo: los cambios isquémicos aparecen o se intensifican directamente en el momento del dolor. El criterio principal de isquemia es un descenso horizontal o descendente del segmento ST de más de 1 mm. Los cambios en el segmento ST, incluidos el descenso o la elevación, tienen valor diagnóstico para el diagnóstico provisional de angina o infarto de miocardio. En la angina vasoespástica destaca una elevación significativa del segmento ST.
¿Por qué indicios se puede distinguir el dolor de origen esofágico de la angina?
El dolor de origen esofágico puede simular una angina, por lo que el efecto de la nitroglicerina no debe utilizarse como el único criterio diferenciador: puede aliviar el dolor tanto en el espasmo esofágico como en la angina.
| Característica | Patología esofágica | Angina de pecho |
|---|---|---|
| Condiciones de aparición | Frecuentemente por la noche, en decúbito; en la ERGE el dolor no se relaciona con el esfuerzo físico | Provocada por esfuerzo físico, estrés emocional, frío, comidas copiosas, tabaco |
| Factores de alivio | Puede remitir tras la ingesta; en el espasmo esofágico puede ceder con nitroglicerina | Cede rápidamente tras cesar el esfuerzo o administrar nitroglicerina |
| Manifestaciones acompañantes | Pirosis, regurgitación, eructos, disfagia, odinofagia | Palidez, sudoración, sensación de aprensión, náuseas |
¿Qué marcadores de laboratorio de necrosis miocárdica deben evaluarse ante un dolor retroesternal prolongado?
Ante la sospecha de infarto agudo de miocardio, incluido el dolor retroesternal prolongado y un ECG no concluyente, se deben determinar los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica de forma seriada.
- CK-MB: uno de los marcadores clave; su actividad aumenta en las primeras horas, alcanza un pico alrededor de las 24 horas y se normaliza al 3.er día.
- Troponinas T e I: marcadores clave de necrosis miocárdica.
- Mioglobina: el marcador más precoz; aumenta drásticamente en las primeras horas, alcanza un pico a las 12 horas y se normaliza rápidamente durante el primer día.
- CK: aumenta en las primeras horas, alcanza un pico a las 24 horas aproximadamente y se normaliza al 3.er día.
- AST: sigue la misma dinámica que la CK, pero con menor amplitud.
- LDH: marcador tardío, alcanza su pico entre el 2.° y 4.° día y su actividad disminuye hacia el 8.° día.
- Troponina I: aumenta en las primeras horas y puede permanecer elevada durante más de una semana.
Regla de las 7 características del dolor: ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Tras qué? ¿Cuánto dura? ¿Con qué frecuencia? ¿Qué ha cambiado? ¿Alivió la nitroglicerina?
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia y desencadenantes de la angina vasoespástica
- Insuficiencia coronaria relativa en la hipertrofia miocárdica
- Mecanismos anatómicos de la irradiación del dolor cardíaco
- Dolor no coronario en miocarditis y pericarditis
- Signos de transición de la angina estable a inestable
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