Alteraciones hemodinámicas
La fisiopatología de esta cardiopatía está directamente relacionada con la presencia de un orificio anormal. Las alteraciones básicas del flujo sanguíneo se desarrollan en una secuencia determinada:
- Dirección del cortocircuito (shunt): inicialmente, el cortocircuito de sangre se produce de izquierda a derecha, desde la aurícula izquierda hacia la derecha.
- Sobrecarga de volumen: la llegada de sangre adicional a las cavidades derechas conduce a una hipervolemia de la circulación menor.
- Cambios morfológicos: la aurícula derecha y el ventrículo derecho se expanden gradualmente (dilatación) y aumentan su masa muscular (hipertrofia).
- Consecuencias a largo plazo: con el tiempo, se desarrolla hipertensión pulmonar. En las fases tardías de la enfermedad, la dirección del cortocircuito de sangre puede invertirse radicalmente, pasando de derecha a izquierda.
Cuadro clínico y auscultación
Las manifestaciones clínicas suelen estar relacionadas con la sobrecarga de las cavidades derechas. Los pacientes refieren disnea y mala tolerancia al esfuerzo físico. En la exploración física se objetivan signos de dilatación y hipertrofia de las cavidades cardíacas derechas.
El hallazgo auscultatorio tiene el mayor valor diagnóstico:
- Alteraciones del II tono: se ausculta un desdoblamiento fijo del segundo ruido cardíaco. Este es un signo de alta especificidad, ya que el desdoblamiento no varía con las fases de la respiración.
- Soplo sistólico en el segundo foco: se ausculta sobre el foco pulmonar. Matiz importante: el mecanismo de su aparición no está relacionado con el paso de la sangre a través del propio defecto septal. El soplo surge debido a una estenosis relativa del tracto de salida de la arteria pulmonar, ya que a través de ella el ventrículo derecho eyecta un volumen de sangre patológicamente elevado.
- Manifestaciones tardías: al progresar la cardiopatía y con una marcada dilatación del ventrículo derecho, puede aparecer un soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea.
Diagnóstico instrumental
Para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de las alteraciones hemodinámicas, se utiliza un conjunto de estudios instrumentales:
- Electrocardiografía (ECG): se registra una desviación del eje eléctrico del corazón (EEC) hacia la derecha, así como los signos clásicos de hipertrofia ventricular derecha.
- Radiografía de tórax: se visualiza cardiomegalia a expensas de la aurícula y el ventrículo derechos. A nivel vascular, se observa dilatación del tronco y las ramas de la arteria pulmonar.
- Ecocardiografía (ecografía cardíaca): permite visualizar directamente la dilatación del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar. Un signo ecocardiográfico característico es el desplazamiento sistólico anterior del tabique interventricular.
- Doppler: se utiliza para la confirmación no invasiva del diagnóstico mediante la visualización del cortocircuito patológico (según ciertos protocolos diagnósticos, se registra un flujo de la aurícula derecha a la izquierda).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de defectos del tabique auricular se distinguen según su localización anatómica?
Dependiendo de la localización anatómica, se distinguen cinco tipos principales de defectos del tabique auricular. Estos son:
- Defecto del seno venoso superior (Superior sinus venosus defect).
- Defecto del seno venoso inferior (Inferior sinus venosus defect).
- CIA tipo ostium secundum (Secundum ASD) — se localiza en la región de la fosa oval.
- CIA tipo ostium primum (Primum ASD) — se localiza en la parte inferior del tabique, adyacente a las válvulas auriculoventriculares.
- Defecto del seno coronario (Coronary sinus defect).
¿Cómo se denomina el síndrome que se desarrolla al cambiar la dirección del cortocircuito a derecha-izquierda debido a una hipertensión pulmonar grave?
El cuadro en el cual la presión elevada en la arteria pulmonar provoca la inversión del cortocircuito se denomina síndrome de Eisenmenger (Eisenmenger syndrome). Este síndrome se desarrolla como complicación de cardiopatías congénitas no corregidas, incluidos grandes defectos del tabique auricular con un diámetro a partir de 2 cm. La presión en la arteria pulmonar supera a la sistémica, lo que provoca la inversión del cortocircuito de sangre hacia la derecha-izquierda o se forma un flujo bidireccional. Clínicamente, esto se acompaña del desarrollo de cianosis y eritrocitosis secundaria.
¿Qué signos ecocardiográficos (EcoCG) se detectan en el defecto del tabique auricular?
Durante la ecocardiografía se detectan signos de dilatación e hipertrofia de las cavidades derechas del corazón debido a la sobrecarga de volumen. Los principales signos ecocardiográficos instrumentales del defecto del tabique auricular son:
- Visualización de la dilatación del ventrículo derecho (VD) y del tronco de la arteria pulmonar.
- Presencia de un ventrículo derecho dilatado e hipertrofiado (RV).
- Desplazamiento sistólico anterior del tabique interventricular.
- Visualización del cortocircuito patológico de sangre (flujo de la aurícula derecha a la izquierda) mediante ecografía Doppler.
Para la auscultación de la CIA, recuerde la regla de las «dos negaciones»: el soplo sistólico NO se produce por el defecto en sí (sino por una estenosis relativa), y el desdoblamiento del II tono NO depende de la respiración (es fijo).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la CIA el soplo se ausculta sobre la arteria pulmonar y no en la proyección del defecto?
La sangre fluye a través del defecto sin un gradiente de presión significativo, por lo que el cortocircuito en sí es silencioso. El soplo se produce debido a que el enorme volumen de sangre que ingresa al ventrículo derecho se precipita hacia la arteria pulmonar, generando una estenosis relativa de la misma.
¿Cómo cambia el cortocircuito sanguíneo en las fases tardías?
Debido al desarrollo de hipertensión pulmonar grave, la presión en las cavidades derechas del corazón puede superar a la de las izquierdas. En ese momento, el cortocircuito de sangre cambia de dirección y se vuelve de derecha a izquierda.
¿Qué cambios del EEC son característicos de esta cardiopatía?
Dado que la carga principal recae sobre el ventrículo derecho, este se hipertrofia. En el ECG, esto se manifiesta con una desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de formación del desdoblamiento fijo del segundo ruido (II tono)
- Causas de la estenosis relativa del infundíbulo pulmonar en la hipervolemia
- Patogenia de la inversión del cortocircuito sanguíneo en fases tardías
- Análisis ecocardiográfico: por qué el tabique interventricular se desplaza anteriormente
- Diferencias entre el soplo de la insuficiencia tricuspídea y el de la estenosis relativa
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