Coartación aórtica

Alteraciones hemodinámicas y compensación

La patogenia de la enfermedad gira en torno a un obstáculo mecánico para el flujo sanguíneo. En la gran mayoría de los casos (alrededor del 95%), el estrechamiento se localiza distalmente al sitio donde la arteria subclavia izquierda emerge de la aorta.

Esto crea dos sistemas hemodinámicos completamente diferentes:

• Zona por encima de la estenosis: Aquí se forma una hipertensión arterial persistente. Aumentan tanto la presión arterial sistólica como la diastólica. Precisamente este factor obliga al corazón a trabajar con una carga aumentada. La sobrecarga de presión conduce inevitablemente al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda.
• Zona por debajo de la estenosis: En la mitad inferior del tronco el flujo sanguíneo está disminuido, lo que se manifiesta como hipotensión arterial.

Para compensar la falta de riego sanguíneo puenteando el obstáculo, el organismo pone en marcha el desarrollo de circulación colateral. En primer lugar, las arterias intercostales y los vasos de la pared torácica se dilatan y asumen la carga. Cabe destacar que esta anomalía se asocia con frecuencia estadísticamente significativa con otra malformación: la válvula aórtica bicúspide.

Sintomatología y cuadro clínico

Los síntomas en los pacientes con esta cardiopatía aparecen bastante tarde. Por lo general, la enfermedad se manifiesta por primera vez con el desarrollo de hipertensión arterial a una edad temprana, habitualmente entre los 15 y los 30 años.

Toda la sintomatología se divide claramente en dos grupos según el perfil hemodinámico:

1. Síntomas de hipertensión en la mitad superior del cuerpo: Los pacientes se quejan de cefaleas frecuentes e intensas, y pueden aparecer epistaxis espontáneas.
2. Síntomas de isquemia en la mitad inferior del cuerpo: Debido a un aporte sanguíneo insuficiente, los pacientes se quejan de frialdad constante en los pies y fatiga rápida en las piernas durante el esfuerzo físico. Un signo característico es la aparición de dolor en los músculos de la pantorrilla al caminar, descrito clínicamente como síndrome de claudicación intermitente.

Datos de la exploración física

Mediante una exploración física exhaustiva del paciente se puede detectar una serie de signos específicos que apuntan a la coartación.

• Palpación e inspección: Visual y palpatoriamente se determina un impulso apical hiperdinámico y desplazado hacia fuera, signo seguro de hipertrofia ventricular izquierda. En el tórax a veces se puede observar la pulsación visible de las arterias intercostales dilatadas que actúan como colaterales.
• Medición de la presión y evaluación del pulso: El marcador clave es la disociación de la presión arterial. Las cifras de PA en las arterias braquiales son elevadas, mientras que en las arterias femorales la presión se mantiene normal o patológicamente baja. Con frecuencia se registra asimetría en los valores del pulso y la presión arterial entre el brazo derecho y el izquierdo del paciente.
• Imagen auscultatoria: Al auscultar el corazón en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal, se detecta un soplo sistólico intenso. Una característica importante de este soplo es su irradiación: se ausculta bien en los vasos del cuello y también se transmite hacia la espalda, a la región interescapular.

Diagnóstico instrumental y complicaciones

Para confirmar el diagnóstico se utilizan diversos métodos de imagen instrumental y diagnóstico funcional.

• Radiografía de tórax: Permite detectar un signo absolutamente específico de la malformación: muescas en los contornos inferiores de las costillas. Esta erosión del tejido óseo se produce debido a la presión mecánica constante de las arterias intercostales pulsátiles y marcadamente dilatadas.
• Electrocardiograma (ECG): Refleja los signos lógicos de una hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo manifiesta.
• Angiografía (aortografía): Se considera el «patrón oro» del diagnóstico. El estudio permite determinar con extrema precisión la localización y el grado de estrechamiento del cayado aórtico, lo cual es crítico para planificar la intervención quirúrgica.

Si la enfermedad no se diagnostica a tiempo, en etapas avanzadas pueden desarrollarse complicaciones graves. Estas incluyen insuficiencia cardíaca progresiva, formación de aneurisma disecante de aorta, endocarditis infecciosa sobreañadida y accidentes cerebrovasculares fatales en el contexto de una hipertensión severa no controlada.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismos de formación de la circulación colateral a través de las arterias de la pared torácica.
• Patogenia del desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda ante una sobrecarga de presión.
• Diagnóstico diferencial de las causas de asimetría del pulso y la PA en las extremidades superiores.
• Riesgo de desarrollo de aneurisma disecante de aorta y endocarditis infecciosa como complicaciones tardías.

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