Indicações para a intervenção cirúrgica
O tratamento cirúrgico por meio da fundoplicação de Nissen é utilizado em patologias estritamente definidas da transição esophagogástrica. A principal indicação é a hérnia hiatal por deslizamento.
A cirurgia não é indicada para qualquer tipo de hérnia, mas apenas nos casos em que a doença é acompanhada de complicações clínicas graves, tais como:
- Esofagite de refluxo estenosante (inflamação da mucosa esofágica com o desenvolvimento de estreitamento cicatricial).
- Hemorragias esofágicas ou gástricas recorrentes.
Atenção: a técnica não deve ser confundida com o tratamento de outros defeitos diafragmáticos (por exemplo, hérnia paraesofágica, hérnia de Bochdalek ou de Larrey-Morgagni).
Acesso cirúrgico e mobilização de órgãos
A intervenção começa garantindo o acesso adequado à região cárdica do estômago e ao hiato esofágico do diafragma.
- Acesso: Realiza-se uma laparotomia mediana superior, proporcionando ampla visualização do andar superior da cavidade abdominal.
- Mobilização do fígado: Para visualizar o hiato esofágico, é necessário afastar o lobo esquerdo do fígado para a direita. Para conseguir isso, o cirurgião secciona o ligamento triangular esquerdo do fígado.
- Trabalho na região diafragmática:
- O peritônio que recobre o hiato esofágico é incisado.
- Realiza-se uma diafragmotomia sagital econômica. Nesta etapa, é fundamental visualizar e ligar a veia diafragmática inferior para evitar sangramentos.
- Para ampliar o campo operatório e melhorar o acesso, a parte medial de um dos pilares diafragmáticos é seccionada.
Formação do manguito antirrefluxo
A principal etapa da operação é a criação de um manguito muscular circular que impedirá o refluxo do conteúdo gástrico.
- Após a exposição do esôfago, este é cuidadosamente laçoado com um dreno de borracha, o que facilita as manipulações e a tração (tração para baixo) do órgão.
- Realiza-se a secção do ligamento gastrodiafragmático. Isso é necessário para a mobilização completa do fundo gástrico, a partir do qual o manguito será formado.
- O fundo gástrico mobilizado é passado por trás da parede posterior do esôfago da esquerda para a direita.
- As paredes do estômago e do esôfago são suturadas entre si com duas fileiras de pontos. Dessa forma, um manguito completo (de 360 graus) é formado ao redor da porção abdominal do esôfago.
Prevenção de complicações e término da cirurgia
O erro fundamental ao realizar a fundoplicação é a criação de um manguito muito apertado ou curto, o que leva à disfagia persistente (estenose).
Para a prevenção da estenose, antes de apertar os pontos de fixação, introduz-se obrigatoriamente uma sonda gástrica grossa no lúmen esofágico. A circunferência da sonda deve ser estritamente de 5,0–5,5 cm. Somente com a presença desse guia no interior do esôfago é possível fixar os tecidos com segurança. O comprimento do manguito formado ao longo do eixo do esôfago deve ser de pelo menos 2–3 cm.
Etapa final: O manguito formado é cuidadosamente mergulhado no mediastino. Para prevenir a recidiva da herniação, o estômago é adicionalmente suturado às bordas do hiato esofágico do diafragma utilizando pontos separados.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais nervos devem ser visualizados e preservados durante a mobilização da porção abdominal do esôfago?
- Tronco anterior (truncus vagalis anterior) — o tronco do nervo vago esquerdo, localizado no tecido frouxo da base do ligamento frenoesofágico.
- Nervos vagos (nn. vagi) — passam através do hiato esofágico do diafragma acompanhando o esôfago.
Sonda por dentro — manguito por fora! (É estritamente proibido dar nós nos pontos sobre o esôfago sem a introdução prévia da sonda grossa).
Questões de aulas e exames
Qual ligamento do fígado é seccionado para acessar o esôfago?
O ligamento triangular esquerdo do fígado é seccionado, o que possibilita afastar o lobo esquerdo do órgão para a direita e expor o campo operatório.
Com que objetivo o pilar do diafragma é seccionado?
A parte medial de um dos pilares diafragmáticos é seccionada. Isso é feito para ampliar o campo operatório e facilitar as manipulações no esôfago.
Em que direção o fundo do estômago é passado durante a confecção do manguito?
O fundo do estômago mobilizado é sempre passado por trás do esôfago na direção da esquerda para a direita.
Como prevenir o estreitamento pós-operatório do esôfago?
Antes de apertar definitivamente os pontos, uma sonda grossa com circunferência de 5,0–5,5 cm é obrigatoriamente inserida no lúmen do esôfago, e o comprimento do manguito criado deve ser de pelo menos 2–3 cm.
O que mais estudar sobre o tema
- Quadro clínico e patogênese da hérnia hiatal por deslizamento
- Estrutura anatômica dos pilares do diafragma e sua vascularização (veia diafragmática inferior)
- Aparelho ligamentar do estômago: ligamento gastrodiafragmático
- Diagnóstico diferencial com as hérnias diafragmáticas de Bochdalek e Larrey-Morgagni
- Complicações da hérnia hiatal: esofagite de refluxo estenosante e hemorragias ocultas
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