Acesso cirúrgico e preparação do coração
A cirurgia é realizada sob anestesia endotraqueal. Na maioria das vezes, utiliza-se a toracotomia anterolateral ou lateral esquerda no quarto espaço intercostal.
Após a abertura da parede torácica, o cirurgião precisa expor o coração. Para isso, realiza-se a pericardiotomia: o pericárdio é incisado estritamente de maneira posterior ao nervo frênico (n. phrenicus). A incisão é estendida desde o segmento inicial do tronco pulmonar até o ápice do ventrículo esquerdo.
A próxima etapa de suma importância é a preparação do apêndice atrial esquerdo, através do qual será realizado o acesso à valva:
- Um clamp de Satinsky vascular é aplicado na base do apêndice.
- Um pouco acima do clamp, a parede é suturada com uma sutura em bolsa.
- As pontas dos fios desta sutura são passadas através de um torniquete de Rumel para uma fixação segura.
- O ápice do apêndice é seccionado cuidadosamente com tesouras.
- Quatro fios de tração são aplicados nas bordas da incisão resultante para controlar o lúmen.
- A cavidade é irrigada com solução de cloreto de sódio com adição de heparina para prevenir a trombogênese.
Método digital (etapa principal)
A comissurotomia digital fechada é a variante clássica da intervenção. O cirurgião introduz o dedo indicador da mão direita diretamente na cavidade do átrio esquerdo através do apêndice preparado. No mesmo momento, o assistente remove o clamp de Satinsky.
Estando dentro do átrio, o cirurgião realiza a palpação para inspecionar o óstio mitral, avaliando o grau de estenose. Em seguida, as comissuras anterior e posterior fundidas são separadas de forma romba com o dedo.
Se o óstio for dilatado com sucesso, o dedo é removido. O assistente aperta instantaneamente a sutura em bolsa com a ajuda do torniquete e a ata na base do apêndice. Os tecidos excedentes do apêndice são seccionados, e o coto é reforçado adicionalmente com pontos simples.
Comissurotomia instrumental
Em situações em que a densidade das aderências não permite separar as comissuras com o dedo, passa-se para a técnica instrumental.
Preparação para a introdução do instrumento: O dedo é retirado do átrio e o clamp de Satinsky é reaplicado na base do apêndice. O coração é ligeiramente luxado para a ferida, colocando-se uma compresa de gaze sob o ápice. Uma sutura em U profunda é aplicada em uma área avascular do ventrículo esquerdo. Bem entre os pontos dessa sutura, a parede do ventrículo é puncionada com um bisturi. A ferida resultante é temporariamente tapada pelo cirurgião com o dedo para evitar sangramento.
Procedimento de dilatação:
- O clamp é removido do apêndice e o dedo indicador direito é reintroduzido no átrio esquerdo — ele servirá como os «olhos» do cirurgião.
- Um instrumento especial — o dilatador de Dubost (ou dilatador de B. V. Petrovsky) — é introduzido através da punção no ventrículo esquerdo.
- Sob rigoroso controle do dedo localizado no átrio, os ramos do dilatador são abertos, rompendo mecanicamente as comissuras.
- Após atingir o diâmetro necessário, o dilatador é removido e a sutura em U na parede do ventrículo é firmemente amarrada.
Comissurotomia aberta e acessos alternativos
Além do acesso esquerdo clássico, existe o acesso lateral direito. Nele, o septo interatrial é dissecado entre as zonas de drenagem das veias cavas, o átrio esquerdo é aberto e o dedo ou dilatador é introduzido através dele.
Acomissurotomia mitral aberta é uma intervenção de maior envergadura que é utilizada sob indicações estritas:
- Complicação da estenose por trombose do átrio esquerdo.
- Calcificação valvar acentuada.
- Recidiva do estreitamento após operação fechada realizada anteriormente.
Particularidades do método aberto: O acesso é realizado por toracotomia lateral direita (IV espaço intercostal) ou esternotomia longitudinal. A principal diferença é a conexão obrigatória à circulação extracorpórea (CEC). O átrio esquerdo é amplamente aberto, o que permite controlar visualmente o processo. Primeiramente, todas as massas trombóticas encontradas são removidas. Em seguida, as cúspides valvares são afastadas e as comissuras fundidas são incisadas com bisturi até o anel fibroso.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Em qual zona anatômica exata do ventrículo esquerdo a sutura em U é aplicada para a introdução do dilatador?
A sutura em U para a introdução do dilatador é aplicada na zona avascular do ventrículo esquerdo. Esta etapa é realizada durante a comissurotomia instrumental se a tentativa de separar as comissuras com o dedo falhar. Antes de aplicar a sutura, o ápice do coração é luxado para a ferida, colocando-se uma compresa de gaze. Entre os pontos da sutura aplicada, a parede do ventrículo esquerdo é puncionada com um bisturi, após o que o dilatador de Dubost é introduzido através da ferida. Ao término das manipulações, o instrumento é removido e a sutura em U é firmemente amarrada.
Quais camadas da parede torácica são incisadas por planos durante a toracotomia esquerda pelo quarto espaço intercostal?
A estrutura por planos da parede torácica, de fora para dentro, é apresentada na fonte:
- pele;
- tecido adiposo subcutâneo;
- fáscia superficial;
- fáscia própria do tórax;
- músculo peitoral maior;
- fáscia clivipeitoral (peitoroclavicular);
- músculo peitoral menor;
- músculos intercostais e costelas;
- fáscia endotorácica;
- pleura parietal.
Quais elementos formam a raiz do pulmão esquerdo, próximo à qual passa o nervo frênico esquerdo?
A fonte não indica a relação do nervo frênico esquerdo com a raiz do pulmão esquerdo. Composição da raiz do pulmão esquerdo: artéria pulmonar, brônquio principal, veias pulmonares superior e inferior, vasos linfáticos e nervos. De cima para baixo: artéria pulmonar, brônquio principal, veias pulmonares.
Quais ramos a artéria coronária esquerda emite, cujas lesões devem ser evitadas durante as manipulações no ventrículo esquerdo?
A artéria coronária esquerda divide-se em dois ramos principais:
- o ramo interventricular anterior, que desce em direção ao ápice do coração;
- o ramo circunflexo, que se dirige para as paredes lateral e posterior do coração.
Em que o acesso lateral direito à valva mitral difere do acesso esquerdo?
Os acessos direito e esquerdo à valva mitral diferem pelo local de entrada no átrio esquerdo.
| Característica | Acesso esquerdo | Acesso lateral direito |
|---|---|---|
| Local de entrada | Através do apêndice esquerdo | Através do septo interatrial |
| Particularidades da técnica | Aplica-se uma sutura em bolsa na base do apêndice, resseca-se a ponta e introduz-se o dedo na cavidade do átrio esquerdo | Disseca-se o septo interatrial entre os locais de chegada das veias cavas e abre-se o átrio esquerdo |
É fácil memorizar os tipos de comissurotomia pela sigla DIO: Digital (primeiro tenta-se com o dedo), Instrumental (se não der certo — introduz-se o dilatador pelo ventrículo), Aberta (em casos de trombose e recidivas, com circulação extracorpórea).
Questões de aulas e exames
Onde se incisa o pericárdio no acesso esquerdo?
O pericárdio é incisado posteriormente ao nervo frênico, desde a porção inicial do tronco pulmonar até a ponta do ventrículo esquerdo.
Através de qual estrutura se introduz o dedo na técnica fechada?
O dedo indicador é introduzido através do apêndice do átrio esquerdo previamente preparado (no qual foram aplicados uma sutura em bolsa e um torniquete).
Para que serve a sutura em U no ventrículo esquerdo?
Ele é aplicado em uma zona avascular para introduzir com segurança o dilatador de Dubost através de uma punção e, após a sua remoção, fechar a ferida de forma rápida e hermética.
Quando a comissurotomia mitral aberta é indicada?
Ela é indicada em estenoses complicadas por trombose ou calcificação, bem como em recidivas de estenose após cirurgia fechada realizada previamente.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de aplicação de suturas em bolsa e em U no coração
- Estrutura e princípio de funcionamento do dilatador de Dubost e do dilatador de Petrovsky
- Anatomia topográfica do nervo frênico e do pericárdio
- Princípio de funcionamento da máquina de circulação extracorpórea (CEC)
- Topografia do septo interatrial e do óstio das veias cavas
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