Tipos de enxertos e classificação
Diferentes tecidos são utilizados para restaurar a continuidade do trato digestivo. Como material plástico, os cirurgiões podem utilizar o intestino delgado, o intestino grosso ou o estômago.
Atualmente, o padrão atual considerado é a plastia utilizando o estômago. Uma sonda especial é esculpida a partir de sua grande curvatura, preservando a direção natural das contrações musculares (tubo isoperistáltico).
As cirurgias são classificadas de acordo com a forma como o enxerto é posicionado em relação à caixa torácica e ao mediastino. Destacam-se as localizações antetorácica (pré-esternal), retroesternal (retroesternal) e outros tipos de posicionamento do novo "esôfago".
Plastia com intestino delgado (técnica de Roux-Hertzog-Yudin)
Esta técnica é utilizada em casos graves em que o esôfago natural não pode ser salvo ou utilizado. As principais indicações para o procedimento são:
- Estenoses cicatriciais do esôfago que não respondem ao tratamento por bougienagem.
- Estados pós-extirpação (remoção completa) da porção torácica do órgão.
O enxerto preparado pode ser conduzido até o pescoço por vários caminhos:
- Antetorácica — sob a pele na frente do esterno.
- Retroesternal — no espaço celuloso imediatamente atrás do esterno.
- Retrocólica — atrás do cólon.
- Mediastinal posterior — no mediastino posterior (no local do órgão removido).
A variante clássica da cirurgia pressupõe que a alça do intestino delgado, mantendo o suprimento sanguíneo através de seu pedículo vascular, seja conduzida sob a pele até o pescoço, onde sua extremidade é conectada à porção cervical do esôfago.
Técnica de mobilização do enxerto de intestino delgado
Para que o intestino pegue no novo local, ele deve ser isolado corretamente, preservando o fluxo sanguíneo. A cirurgia começa com uma laparotomia mediana.
O cirurgião seleciona a porção inicial do jejuno, afastando-se cerca de 10–15 cm do ligamento de Treitz. É exatamente esta área que possui as melhores condições para o suprimento sanguíneo devido ao grande calibre das artérias e à rede desenvolvida de arcadas vasculares.
Etapas da mobilización:
- O cirurgião incide o mesentério estritamente através das áreas avasculares, passando entre a II, III e IV artérias radiais.
- Os troncos vasculares são ligados a uma distância de 2–3 cm abaixo do local de sua bifurcação.
- O próprio intestino é secionado entre a I e a II artérias radiais. Assim forma-se o coto cranial.
- O coto formado é invaginado para o interior com a ajuda de uma sutura em bolsa.
- O enxerto pronto é cuidadosamente movido para o túnel subcutâneo formado até o pescoço.
A etapa é concluída com a criação de anastomoses. No pescoço, o coto intestinal é suturado à porção cervical do esôfago. Na cavidade abdominal, a extremidade caudal (inferior) do enxerto é conectada à parede anterior do estômago do tipo término-lateral.
Modificações e situações atípicas
A anatomia de cada paciente é individual, e dificuldades imprevistas podem surgir durante a cirurgia. Para resolvê-las, foram desenvolvidas técnicas cirúrgicas especiais.
- Comprimento insuficiente do enxerto: Se o jejuno isolado não for suficiente para alcançar o pescoço, os cirurgiões aplicam o método de Petrov-Khundadze. Consiste em uma mobilização extensa adicional do Ângulo ileocecal e da raiz do mesentério, o que permite "alongar" significativamente o retalho.
- Retração cicatricial do estômago: No caso de queimaduras químicas do trato digestivo, o estômago também sofre frequentemente. Não é viável suturar o intestino a um órgão alterado por cicatrizes. Nesses casos, utiliza-se a modificação de S. S. Yudin. Sua essência é que o coto cranial não é seccionado secundariamente, e a continuidade do tubo intestinal é restaurada aplicando uma enteroanastomose em Y bem na base do enxerto esculpido.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais artérias irrigam o enxerto gástrico esculpido a partir da grande curvatura?
O enxerto gástrico esculpido a partir da grande curvatura está conectado ao arco arterial da grande curvatura do estômago, que é formado através da anastomose de:
- artéria gastro-omental esquerda (a. gastroepiploica sinistra) — um ramo da artéria esplênica;
- artéria gastro-omental direita (a. gastroepiploica dextra) — um ramo da artéria gastroduodenal.
Ramos se originam deste arco para a parede do estômago.
Questões de aulas e exames
Em quais casos a plastia de Roux-Hertzog-Yudin é indicada?
A cirurgia é realizada para estenoses cicatriciais graves que não respondem à bougienagem, bem como após a remoção completa (extirpação) do esôfago torácico.
Qual parte do intestino é retirada para a plastia e por quê?
Utiliza-se a porção inicial do jejuno (10–15 cm abaixo do ligamento de Treitz). Essa escolha deve-se ao suprimento sanguíneo ideal: as maiores artérias e arcadas vasculares estão localizadas aqui.
O que fazer se o estômago estiver danificado por queimadura química?
Nesse caso, é proibido aplicar uma anastomose entre o intestino e o estômago. A modificação de Yudin é utilizada: a continuidade do trato digestivo é restaurada com a ajuda de uma enteroanastomose em Y na base do enxerto.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de formação de um tubo isoperistáltico a partir da grande curvatura do estômago
- Topografia das arcadas vasculares da porção inicial do jejuno
- Técnica de mobilização do ângulo ileocecal segundo Petrov-Khundadze
- Tipos e técnicas de confecção de anastomoses intestinais
- Complicações do pedículo vascular do enxerto
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