Principais acessos cirúrgicos
A escolha do acesso cirúrgico desempenha um papel decisivo no sucesso da operação. Conforme a classificação, utilizam-se quatro abordagens básicas para o diafragma:
- Transabdominal — a abordagem é realizada a partir da cavidade abdominal.
- Transtorácica — a intervenção é realizada através do tórax.
- Toracoabdominal — acesso combinado que abre ambas as cavidades simultaneamente.
- Combinado — realizado de forma estritamente sequencial: primeiro realiza-se a laparotomia e, em seguida, a toracotomia.
Tratamento de hérnias diafragmáticas congênitas
A tática do tratamento cirúrgico de patologias congênitas depende da localização do defeito e das características anatômicas do paciente.
- Na prática pediátrica: em crianças, para a correção de hérnias diafragmáticas congênitas, geralmente utiliza-se o acesso transabdominal.
- Defeitos locais: se a hérnia estiver localizada na região do trígono esternocostal ou lombocostal, o defeito é suturado. Para isso, os cirurgiões utilizam pontos isolados ou em U.
- Relaxamento da cúpula diafragmática: nesta condição, é necessário o reforço da área adelgaçada. Para isso, realiza-se a alioplastia utilizando uma tela de náilon ou plástico à base de álcool polivinílico. Em algumas situações clínicas, recorre-se ao tamponamento biológico do defeito com os próprios órgãos do paciente — o fígado ou o baço.
Tática cirúrgica em traumas do diafragma
Em lesões mecânicas do diafragma, o algoritmo de ações do cirurgião é determinado pela extensão do trauma e pelo estado das bordas da ferida.
| Tipo de lesão | Tática cirúrgica |
|---|---|
| Feridas perfurantes e incisas | A ferida é suturada com pontos separados. A distância ideal entre os pontos aplicados deve ser de 0,5–1,0 cm. |
| Feridas extensas e esmagamentos | Exigem uma abordagem em duas etapas. Primeiro, realiza-se obrigatoriamente a excisão prévia de todos os tecidos inviáveis nas bordas da ferida. Em seguida, aplicam-se fios de tração especiais, que permitem aproximar cuidadosamente as bordas antes da sutura definitiva. |
Plastia em grandes defeitos
Se o trauma resultou na formação de um defeito massivo e a aproximação das bordas da ferida for fisicamente impossível, aplica-se a prótese. As próteses utilizadas são placas plásticas feitas de álcool polivinílico.
Técnica de realização da plastia:
- A placa plástica é firmemente suturada às regiões sadias e não danificadas do diafragma. Os pontos (utilizam-se pontos isolados) são aplicados a uma distância significativa das bordas do próprio defeito.
- Após a fixação da prótese, as bordas do defeito diafragmático são puxadas e suturadas diretamente à placa plástica, costurando-as cuidadosamente.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais nervos inervam o diafragma e devem ser preservados durante as intervenções cirúrgicas?
As fontes não indicam quais nervos exigem preservação obrigatória durante cirurgias no diafragma.
- Nervos frênicos (n. phrenicus) passam entre o pericárdio e a pleura mediastinal.
- Os ramos dos nervos frênico-abdominais (rr. phrenicoabdominales) passam pelo plexo celíaco.
As fontes não fornecem uma afirmação direta de que as estruturas listadas inervam o diafragma ou exigem preservação obrigatória durante as cirurgias.
Quais artérias fornecem o suprimento sanguíneo para o diafragma?
Os materiais não contêm uma lista exaustiva das artérias que irrigam o diafragma. Os seguintes vasos são mencionados na região do diafragma:
- Artéria frênica inferior — dela origina-se a artéria suprarrenal superior (a. suprarenalis superior).
- Vasos torácicos internos (vasa thoracica interna) — passam no trígono esternocostal.
- Vasos pericardiofrênicos (vasa pericardiacophrenica) — acompanham os nervos frênicos.
Através de quais aberturas naturais e pontos fracos do diafragma as hérnias podem se formar?
As hérnias diafragmáticas saem através de aberturas naturais e «pontos fracos» anatômicos onde feixes musculares estão ausentes e as fáscias entram em contato.
- Hiato esofágico (hiato esophageus) — local de saída de hérnias da parte cárdica do estômago (hérnias deslizantes).
- Trígono esternocostal (trigonum sternocostale) — também conhecido como fenda de Larrey ou trígono de Morgagni.
- Trígono lombocostal (trigonum lumbocostale) — trígono de Bochdalek.
Quais são os tipos de hérnias diafragmáticas congênitas de acordo com a localização?
A partir das fontes citadas, é indicado diretamente que as hérnias diafragmáticas congênitas em recém-nascidos formam-se mais frequentemente através do trígono lombocostal — o trígono de Bochdalek.
Além disso, as fontes indicam o trígono esternocostal (fenda de Larrey, trígono de Morgagni) e o trígono lombocostal como pontos fracos do diafragma através dos quais as hérnias diafragmáticas podem emergir.
Para memorizar rapidamente os quatro acessos ao diafragma, utilize a sigla TTTK: Transabdominal, Transtorácica, Toracoabdominal, Combinado.
Questões de aulas e exames
Qual é o acesso cirúrgico mais frequentemente utilizado em hérnias diafragmáticas congênitas em crianças?
Na cirurgia pediátrica, no tratamento de hérnias congênitas, tradicionalmente dá-se preferência ao acesso transabdominal.
Com que intervalo as suturas devem ser aplicadas ao suturar feridas perfurantes e incisas do diaphragma?
Ao suturar tais lesões, são utilizados pontos separados, cuja distância deve ser estritamente de 0,5 a 1,0 centímetro.
Em que consiste a primeira etapa do tratamento de feridas extensas com esmagamento de bordas?
Antes de tentar aproximar as bordas da ferida, é necessário realizar a excisão prévia de todos os tecidos inviáveis para prevenir necrose e o desenvolvimento de infecção.
De qual material são feitas as placas para o fechamento de grandes defeitos do diafragma?
Para a alioplastia de defeitos extensos, quando a aproximação das bordas é impossível, utilizam-se placas plásticas de álcool polivinílico.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de aplicação de pontos em U em defeitos do trígono esternocostal.
- Características do tamponamento biológico do diafragma com o fígado ou o baço.
- Análise passo a passo do acesso combinado: transição da laparotomia para a toracotomia.
- Característica comparativa da tela de náilon e do álcool polivinílico na alioplastia.
- Regras para aplicação de fios de tração no esmagamento de tecidos do diafragma.
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