Indicações e preparo para la intervenção
A única indicação absoluta para esta intervenção, de acordo com os padrões cirúrgicos, é a pericardite constrictiva crônica. Nessa patologia, ocorre uma compressão crítica do músculo cardíaco e das veias cavas principais, o que torna a hemodinâmica adequada impossível. Condições como hemopericárdio, pericardite exsudativa ou hidropericárdio exigem abordagens táticas diferentes e não servem como indicação direta para a ressecção total do pericárdio.
A operação é realizada sob anestesia geral com perda completa da consciência do paciente e suporte ventilatório artificial — utiliza-se anestesia endotraqueal. Para garantir uma visualização ampla e segura de todas as regiões do mediastino, os cirurgiões utilizam a esternotomia longitudinal como o acesso cirúrgico ideal.
Técnica cirúrgica e sequência estrita
A base para o sucesso da manobra é encontrar o plano anatômico correto, estritamente entre o epicárdio e o pericárdio alterado. As bordas do saco pericárdico incisado são firmemente fixadas com pinças cirúrgicas, após o qual se inicia o processo de divulsão. A separação dos tecidos é realizada de forma combinada: por via romba e cortante, para minimizar o trauma ao miocárdio.
A estipulação de etapas para a liberação das estruturas é de extrema importância. A violação dessa ordem é inaceitável:
- Ventrículo esquerdo. A ressecção sempre começa exatamente por esta área.
- Cavidades esquerdas e artérias principais. O átrio esquerdo, bem como os óstios da aorta e do tronco pulmonar, são liberados.
- Ventrículo direito. O cirurgião passa para as cavidades direitas apenas após a liberação completa das esquerdas.
- Átrio direito e veias. Na etapa final da operação, o átrio direito e os óstios das veias cavas são liberados.
Particularidades do manejo na calcificação e conclusão
A inflamação crônica é frequentemente acompanhada por calcificação tecidual acentuada. Se as áreas calcificadas penetrarem profundamente na espessura do miocárdio, é estritamente proibido removê-las à força. Tais conglomerados densos são cuidadosamente contornados com o bisturi e deixados sobre o epicárdio na forma de «ilhas» isoladas.
Para a remoção dos fragmentos calcificados do próprio pericárdio, utilizam-se instrumentos ósseos especializados — pinças de Liston ou pinças de Luer. Eles permitem cortar cuidadosamente os tecidos rígidos sem tração excessiva.
Durante toda a operação, é necessária extrema precisão e cautela ao trabalhar na projeção dos vasos coronários (coronárias), átrios e veias cavas, uma vez que suas paredes são fáceis de lesionar. Após a conclusão da ressecção, um dreno deve ser obrigatoriamente deixado no mediastino anterior para controlar a hemostasia e a drenagem de líquidos.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os acessos cirúrgicos alternativos para a realização da pericardiectomia, além da esternotomia longitudinal?
Os acessos cirúrgicos alternativos para a realização da pericardiectomia são várias opções de toracotomia. A escolha de um acesso específico depende do volume planejado da intervenção cirúrgica.
- Toracotomia direita — pode ser utilizada para a realização de pericardiectomia parcial.
- Toracotomia esquerda — também pode ser utilizada na pericardiectomia parcial.
- Toracotomia anterolateral — realizada no espaço intercostal direito.
A esternotomia mediana é o acesso ideal para a pericardiectomia total e facilita o acesso à aorta e ao átrio direito.
Quais complicações intraoperatórias específicas podem surgir durante a realização da pericardiectomia?
Ao realizar a pericardiectomia, é necessário considerar o risco de sangramento e de lesão às estruturas adjacentes.
- O sangramento está associado a aderências densas e calcificação acentuada.
- A lesão do nervo frênico (n. phrenicus) deve ser prevenida; os nervos frênicos devem ser preservados intactos.
- É necessária cautela especial durante a ressecção na área dos vasos coronários, átrios e veias cavas.
Para evitar traumas e sangramentos, as áreas de aderência densa ou calcificação que penetram profundamente no miocárdio não são ressecadas, mas contornadas e deixadas no epicárdio na forma de «ilhas».
A regra do vetor «Da esquerda para a direita»: a liberação do coração sempre começa pelo ventrículo e átrio esquerdos e termina no átrio direito e nas veias cavas.
Questões de aulas e exames
Em qual plano o cirurgião deve realizar a divulsão dos tecidos?
Todo o trabalho de separação tecidual deve ocorrer estritamente no plano entre o pericárdio e o epicárdio, utilizando as vias romba e cortante de divulsão.
O que fazer com os depósitos profundos de cálcio que invadem o miocárdio?
Os depósitos de cálcio que penetram profundamente não devem ser totalmente ressecados. Eles são contornados e deixados como pequenas «ilhas» no epicárdio para evitar lesões graves ao músculo cardíaco.
Quais instrumentos são utilizados para remover o pericárdio calcificado?
Para cortar as áreas pericárdicas calcificadas e rígidas, utilizam-se pinças de Luer ou pinças de Liston.
Qual é a etapa final da operação?
Ao término da ressecção do pericárdio e de uma revisão minuciosa para verificar a presença de sangramentos, deixa-se um dreno no mediastino anterior.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica das camadas da parede cardíaca e do pericárdio
- Técnica de realização da esternotomia longitudinal
- Anatomia cirúrgica dos vasos coronários e zonas de risco
- Estrutura e princípio de funcionamento das pinças cirúrgicas de Liston e Luer
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