Acesso cirúrgico e exposição da zona operatória
A cirurgia é sempre realizada sob anestesia endotraqueal profunda. Para garantir uma visão adequada, os cirurgiões utilizam a toracotomia lateral esquerda, penetrando na cavidade torácica através do quarto espaço intercostal.
A primeira etapa na própria ferida operatória consiste no acesso ao feixe vascular:
- A pleura mediastinal é incisada diretamente acima da aorta e do ramo esquerdo da artéria pulmonar.
- A incisão pleural deve passar estritamente entre dois marcos anatômicos importantes: os nervos frênico e vago.
- Os retalhos pleurais formados são cuidadosamente afastados, o que permite visualizar a superfície anterior do canal arterial.
Localização e dissecção do canal arterial
Um critério diagnóstico confiável de que o cirurgião alcançou precisamente o canal patente é o sinal palpatório característico: sente-se um frêmito sistolo-diastólico contínuo sobre a artéria pulmonar.
O processo de dissecção exige alto grau de cautela:
- O nervo vago é delicadamente envolvido por uma fita cirúrgica e afastado em direção dorsal (posterior) para evitar lesões durante as manipulações subsequentes.
- Os tecidos ao redor do canal são divididos por método combinado: tanto de forma romba quanto cortante.
- A maior dificuldade é a mobilização da parede posterior do canal. Nessa região, são frequentes aderências de tecido conjuntivo muito densas entre o vaso e o brônquio principal esquerdo.
Técnica da laqueadura clássica
Se a anatomia permitir, o canal é obliterado por meio da aplicação de ligaduras de seda.
Duas linhas são passadas sob o vaso dissecado. Antes de apertá-las, o clampamento de teste deve ser realizado obrigatoriamente. Se o canal estiver devidamente clampado, o frêmito sistolo-diastólico deve desaparecer por completo.
Existe um algoritmo estrito para o atilamento dos nós:
- Primeiro, aperta-se a ligadura do lado da aorta.
- Em seguida, fixa-se o fio na extremidade pulmonar.
Para prevenir o escorregamento fatal dos fios (conforme demonstrado nos esquemas cirúrgicos), o tecido entre as duas ligaduras aplicadas é transfixado adicionalmente, após o que o fio é firmemente amarrado em ambos os lados.
Técnica de secção do canal
Em alguns casos, a simples laqueadura não é suficiente, sendo necessária a secção anatômica completa do vaso.
Esta etapa está associada a um alto risco de sangramento e, portanto, requer preparação minuciosa:
- Realiza-se ampla mobilização da aorta tanto acima quanto abaixo do nível de origem do canal.
- A aorta é laqueada e apoiada em cadarços de borracha. Esta é uma etapa criticamente importante para garantir o controle: caso ocorra sangramento a partir do coto do canal, o cirurgião poderá clampar a aorta instantaneamente.
- Exatamente dois clamps são aplicados no próprio canal arterial.
- O vaso é seccionado com bisturi ou tesoura estritamente entre os instrumentos.
- As extremidades resultantes (cotos) são cuidadosamente suturadas.
A etapa intratorácica da cirurgia é concluída com a sutura da pleura mediastinal, aplicando-se pontos espaçados em suas bordas. Também existem modificações da intervenção nas quais a dissecção e a laqueadura do canal são realizadas por via intrapericárdica.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os métodos (técnicas) de fechamento cirúrgico do canal arterial patente?
- Laqueadura do canal — duas ligaduras de seda são passadas sob o canal; realiza-se clampamento de teste com controle do desaparecimento do frêmito sistolo-diastólico; amarra-se primeiro a ligadura na extremidade aórtica e depois na extremidade pulmonar; transfixa-se o canal entre as ligaduras e o fio é amarrado em ambos os lados.
- Secção do canal com sutura das extremidades — isola-se a aorta acima e abaixo do local de origem do canal arterial, apoiando-a em cadarços de borracha para possibilitar o clampamento em caso de hemorragia; aplicam-se dois clamps no canal, secciona-se entre eles e suturam-se as extremidades.
- Isolamento e laqueadura intrapericárdica do canal arterial — indicado como uma variante da técnica cirúrgica.
É fácil memorizar a ordem de laqueadura das extremidades do canal em ordem alfabética: primeiro Aórtica (letra A), depois Pulmonar (letra P).
Questões de aulas e exames
Como o cirurgião confirma intraoperatoriamente a presença de canal patente?
Na palpação do tronco da artéria pulmonar, determina-se um frêmito sistolo-diastólico contínuo e específico, o qual desaparece durante o clampamento de teste.
Por que, durante a dissecção do canal, a parede posterior é considerada a zona mais perigosa?
A parede posterior do canal arterial frequentemente apresenta aderências íntimas e densas com o brônquio principal esquerdo. A dissecção descuidada nessa zona pode levar à ruptura do vaso.
Com que propósito a aorta é apoiada em cadarços de borracha antes da secção do canal?
Esta é uma medida preventiva de controle de hemorragia. Os cadarços permitem ao cirurgião clampar a aorta instantaneamente em caso de escorregamento dos clamps ou ruptura tecidual.
O que mais estudar sobre o tema
- Topografia dos nervos vago e frênico na projeção do arco aórtico
- Anatomia do brônquio principal esquerdo e sua relação com os grandes vasos
- Justificativa para a escolha da ligadura transfixante na prevenção do escorregamento
- Acesso intrapericárdico: indicações e técnica cirúrgica
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