Ressecção pulmonar

Indicações e classificação das intervenções

As intervenções cirúrgicas no sistema respiratório são variadas, mas podem ser divididas em várias categorias básicas. A ressecção pulmonar implica a remoção parcial do órgão. Se um lobo é removido, chama-se lobectomia; dois, bilobectomia; e a excisão de um segmento broncopulmonar é denominada segmentectomia. A remoção completa de todo o órgão é a pneumonectomia. Além disso, na cirurgia torácica, distinguem-se a pneumotomia (abertura cirúrgica de abcessos ou cavernas tuberculosas) e a pleurectomia com decorticação (remoção de uma bolsa piogênica espessa que impede a expansão do órgão na empiema crônica).

As principais razões para a realização de ressecção incluem:

• Neoplasias malignas e benignas.
• Processos destrutivos supurativos crônicos (abcessos, empiema pleural).
• Bronquiectasia.
• Formas graves de tuberculose (em particular, a variante fibrocavernosa).

Mobilização do pulmão

Qualquer ressecção começa com a mobilização do pulmão — sua liberação das aderências circundantes. A extensão da liberação deve ser completa para que o cirurgião possa palpar adequadamente os tecidos, avaliar a extensão da patologia e garantir as condições para a futura expansão da parte saudável remanescente do órgão.

Se as aderências forem frouxas, são separadas de forma romba usando uma turunda de gaze ou a mão. Aderências densas e altamente vascularizadas exigem o uso de tesouras longas curvas, bisturi elétrico ou pré-sutura para evitar hemorragia maciça.

Abordagens especiais são necessárias quando o órgão está firmemente aderido à parede torácica em toda a sua superfície. Nesses casos, realiza-se a dissecção extrapleural: o pulmão é descolado juntamente com a pleura parietal espessada, a fáscia endotorácica e, por vezes, o periósteo costal, sem separar as lâminas pleurais. Isso minimiza a perda sanguínea e evita a abertura acidental de cavernas superficiais ou abscessos. Para parar o sangramento durante essa dissecção, utilizam-se tamponamento firme com compressas embebidas em solução salina isotônica quente e eletrocoagulação. Frequentemente, os cirurgiões alternam abordagens intrapleural e extrapleural para facilitar o acesso ao hilo.

Abordagem dos elementos do hilo

A etapa-chave da cirurgia é a abordagem separada dos elementos do hilo (artérias, veias e brônquios). A laqueadura em massa (de todas as estruturas juntas em um único bloco) é permitida apenas em situações de emergência e excepcionais.

Transecção dos vasos: Geralmente, as artérias são ligadas primeiro e depois as veias. Isso evita a estagnação de sangue venoso na área a ser removida. No entanto, no caso de doenças oncológicas, a tática muda estritamente: primeiro as veias são ligadas para que, durante as trações, as células cancerígenas não entrem na circulação sistêmica. O vaso é cuidadosamente isolado com um dissecador e limpo da adventícia. Duas ligaduras são aplicadas nas extremidades central e periférica, ligaduras transfixantes são adicionadas entre elas e só então o vaso é transectado.

Sutura do brônquio: O brônquio é isolado, fixado com um cadarço de tração e transecçado de modo que o coto remanescente não tenha mais do que 5–7 mm. Um remanescente mais longo pode causar acúmulo de secreção e desenvolvimento de inflamação supurativa. A sutura é realizada manualmente com fios não absorvíveis (primeiro aplica-se a sutura central, depois puxa-se a parte membranosa em direção à cartilaginosa) ou por sutura mecânica com o aparelho UG.

O final obrigatório desta etapa é o teste de estanqueidade. O coto é submerso em solução aquecida de cloreto de sódio, e o anestesiologista aumenta a pressão no sistema de vias aéreas para 20–25 cm de H₂O. A ausência de bolhas de gás indica a confiabilidade da sutura. Em seguida, o coto é plevrizado — coberto com a lâmina pleural adjacente.

Segmentectomia e ressecções atípicas

Segmentectomia É uma ressecção anatômica típica. A área é removida estritamente dentro de limites anatômicos após a laqueadura dos vasos, iniciando a tração do hilo para a periferia. É importante tratar adequadamente as veias intersegmentares, que ficam fortemente tensionadas durante a isolação do fragmento. A questão de saber se a superfície cruenta remanescente do parênquima pulmonar deve ser suturada é decidida individualmente. A aproximação das bordas piora a ventilação e reduz o volume útil do órgão, mas a recusa em fazê-lo ameaça vazamento prolongado de ar e fístulas brônquicas.

Ressecções atípicas Incluem excisões marginais, planares ou em cunha. São realizadas sem levar em conta os limites anatômicos dos segmentos, geralmente para remover pequenas lesões na periferia. Para isso, utilizam-se grampeadores cirúrgicos: os ramos são aplicados ao tecido, grampeados com grampos de tantâlo, após o que a área é cortada com um bisturi. Com o menor vazamento de ar (comprometimento do aerostase), a linha de sutura mecânica é reforçada adicionalmente com suturas manuais isoladas ou em U.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Anatomia topográfica dos elementos do hilo do pulmão direito e esquerdo
• Princípio de funcionamento dos grampeadores cirúrgicos US e UG na cirurgia torácica
• Técnica de realização da pneumonectomia
• Drenagem da cavidade pleural após cirurgias pulmonares
• Complicações após ressecção: fístulas brônquicas e atelectasia

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