Etapa torácica e acesso
A intervenção cirúrgica começa com o acesso aos órgãos do mediastino. Para isso, realiza-se uma toracotomia lateral direita, cujo nível ideal é o 5º–6º espaço intercostal.
Após a abertura da cavidade torácica, o pulmão é afastado ventralmente (anteriormente) para expor o campo operatório. Em seguida, o cirurgião incide a pleura mediastinal em toda a sua extensão — desde o nível do diafragma até a cúpula pleural —, obtendo acesso direto ao esôfago.
Mobilização do órgão
Na etapa de mobilização, é importante separar cuidadosamente o esôfago juntamente com o tumor, o tecido adiposo perisofágico e os linfonodos regionais.
Se a neoplasia estiver localizada no terço superior ou médio, surge a necessidade de atuar na região do arco da veia ázigo. Este é cuidadosamente isolado, laqueado e secionado. Durante a dissecção do esôfago, todos os vasos sanguíneos que se dirigem a ele são sucessivamente ligados e secionados. Para facilitar as manipulações subsequentes, o órgão mobilizado é suspenso por cadarços de borracha.
Ressecção e manejo dos cotos
Após o isolamento do órgão, procede-se à sua secção. O trabalho é realizado em duas extremidades (cotos) do esôfago:
- Coto abdominal (inferior). O esôfago é ligado imediatamente acima do diafragma. Para isso, utiliza-se uma sutura transfixante ou um grampeador cirúrgico mecânico (por exemplo, o aparelho UO-40). Após a secção, o coto é invaginado com uma sutura em bolsa de tabaco, sobre a qual são aplicados 2 a 3 pontos isolados de seda para maior segurança.
- Coto cervical (superior). O órgão é suturado e secionado ao nível da cúpula pleural. Um capuz de borracha especial é colocado sobre o coto superior resultante.
O segmento ressecado do esôfago torácico, juntamente com o tumor, é removido do campo operatório. A etapa torácica termina com o fechamento da cavidade torácica, deixando obrigatoriamente dois drenos: um direcionado para a cúpula pleural e o segundo para o diafragma.
Etapa cervical e exteriorização da esofagostomia
Para realizar a etapa cervical, o paciente é colocado em decúbito dorsal, com um coxim sob as escápulas. A cabeça do doente deve estar hiperextendida e voltada para o lado oposto àquele onde a estoma será exteriorizada.
- Acesso: realiza-se uma pequena incisão de 3–4 cm de comprimento ao longo da borda medial do terço inferior do músculo esternocleidomastóideo.
- Dissecção: combinando métodos de dissecção romba e cortante, os cirurgiões localizam o esôfago cervical e exteriorizam o coto superior na ferida.
- Confecção da fístula: as bordas do esôfago exteriorizado são suturadas à pele com pontos isolados de seda, englobando todas as camadas da parede do órgão.
Após o fechamento da ferida cutânea no pescoço, passa-se à etapa final — a gastrostomia, que é necessária para a alimentação do paciente durante o período em que o trato digestivo estiver interrompido.
Reconstrução tardia
A extirpação segundo Dobromyslov-Torek deixa o paciente com o esôfago exteriorizado no pescoço e uma gastrostomia. A restauração do trânsito alimentar natural é um desafio complexo à parte.
A cirurgia reconstrutiva (plástica esofágica) é realizada de 3 a 6 meses após a primeira etapa, mas apenas sob a condição de confirmação da ausência de metástases. Para criar um esôfago artificial, os cirurgiões utilizam fragmentos do intestino delgado ou grosso, ou confeccionam um enxerto a partir do estômago.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais artérias irrigam o esôfago torácico e são ligadas durante a sua mobilização?
O esôfago torácico é irrigado predominantemente por ramos da parte torácica da aorta.
As fontes vasculares confirmadas por literatura incluem:
- Ramos esofágicos da aorta torácica (rr. esophagei aortae / aa. esophageales) — originam-se da parte torácica da aorta; segundo as fontes, são em número de 3 a 6.
- Artérias originadas da parte torácica da aorta correm ao longo das paredes do esôfago e se ramificam.
- Para o terço torácico inferior, a literatura indica a artéria gástrica esquerda (a. gastrica sinistra).
Durante a mobilização do esôfago, os vasos sanguíneos são ligados e secionados. Ao nível da bifurcação da traqueia, no tecido perisofágico, artérias curtas e calibrosas emergem da aorta; ao isolar o esôfago, existe o risco de lesá-las, provocando hemorragia grave.
Quais nervos podem ser lesados durante a dissecção do esôfago cervical?
Durante a dissecção do esôfago cervical, os nervos laríngeos recorrentes podem ser afetados, uma vez que estão intimamente relacionados com a traqueia e o esôfago.
Topografia:
- Nervo laríngeo recorrente direito (n. laryngeus recurrens dexter) aloja-se no sulco entre a traqueia e o esôfago e ascende em direção à laringe.
- Nervo laríngeo recorrente esquerdo (n. laryngeus recurrens sinister) passa posteriormente à traqueia, ao longo da parede anterior do esôfago; no mediastino superior, ele corre à esquerda no sulco entre o esôfago e a traqueia.
A literatura também indica que a inervação do esôfago cervical é realizada por ramos dos nervos laríngeos recorrentes e do tronco simpático.
Quais grupos de linfonodos regionais são removidos junto com o esôfago torácico no câncer?
Na extirpação do esôfago torácico por câncer, o esôfago é ressecado juntamente com o tumor, o tecido circundante e os linfonodos.
Segundo dados da literatura, a drenagem linfática do esôfago está relacionada aos seguintes grupos de linfonodos:
- Linfonodos mediastinais — indicados para o terço torácico médio do esôfago.
- Linfonodos traqueobronquiais — indicados entre os linfonodos do esôfago.
- Linfonodos gástricos / gástricos esquerdos — indicados para os terços torácico inferior e abdominal do esôfago.
- Linfonodos cervicais — indicados para o esôfago cervical.
A literatura indica explicitamente a remoção do esôfago com tecido celular e linfonodos, mas sem uma lista detalhada dos grupos que devem obrigatoriamente ser ressecados especificamente na extirpação do esôfago torácico.
Questões de aulas e exames
Qual acesso é utilizado na etapa torácica da cirurgia de Dobromyslov-Torek?
Utiliza-se a toracotomia lateral direita. O acesso ideal é considerado a incisão no 5º ou 6º espaço intercostal.
O que é feito com a veia ázigos durante a mobilização do esôfago?
Se o tumor estiver localizado no terço torácico superior ou médio, o arco da veia ázigo deve ser secionado entre ligaduras previamente aplicadas.
Como o coto esofágico inferior é tratado antes do sepultamento?
O esôfago acima do diafragma é ligado por uma sutura transfixante ou suturado com o aparelho UO-40, secionado, invaginado em sutura em bolsa de tabaco e adicionalmente coberto com 2 a 3 pontos de seda isolados.
Quando a esofagoplastia pode ser realizada após a exstirpação?
A reconstrução é realizada de 3 a 6 meses após a cirurgia principal, desde que não sejam detectadas metástases no paciente.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica das veias ázigo e hemiázigo
- Anatomia cirúrgica da pleura mediastinal
- Tipos de gastrostomia e técnica de confecção
- Variantes da plástica esofágica: tubo gástrico, esofagoplastia com delgado e cólon
- Topografia das fáscias e espaços fasciais do pescoço (para acesso ao esôfago)
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