Preparação e acessos cirúrgicos
A cirurgia é realizada sob anestesia endotraqueal. O paciente fica em decúbito dorsal, com o braço do lado da intervenção cirúrgica abduzido a noventa graus — o que é necessário para o acesso adequado à fossa axilar.
O cirurgião realiza duas incisões semi-ovais que contornam a glândula, mantendo uma margem de 6–8 cm a partir das bordas do tumor.
- Incisão medial: inicia-se no terço externo da clavícula, estende-se até o meio do esterno, desce pela linha paraesternal e termina no arco costal.
- Incisão lateral: conecta o início e o término da incisão medial, passando pela borda anterior da fossa axilar.
A divulsão dos retalhos é realizada com bisturi elétrico o mais amplamente possível. Apenas uma camada delgada de tecido subcutâneo é deixada na pele. Os limites da divulsão são bem definidos: superiormente — até a clavícula, medialmente — até o meio do esterno, lateralmente — até a borda anterior do músculo latíssimo do dorso (m. latissimus dorsi), inferiormente — até o arco costal.
Manejo muscular e linfadenectomia
A mastectomia radical envolve a remoção de tecidos em bloco único. Após a incisão do tecido subcutâneo e da fáscia, o cirurgião atua sobre o aparelho muscular:
- Músculo peitoral maior (m. pectoralis major): o cirurgião isola a porção tendínea próxima ao úmero (frequentemente com o indicador da mão esquerda) e a secciona. Em seguida, o músculo é desinserido da clavícula e do esterno, preservando-se sua porção clavicular.
- Músculo peitoral menor (m. pectoralis minor): o tendão é seccionado do processo coracoide da escápula com tesoura, e o próprio músculo é tracionado para baixo.
Em seguida, inicia-se a etapa de linfadenectomia. O tecido adiposo subclávio é exposto e os vasos são dissecados (vasa axillaris). A fossa axilar e a região subclávia devem ser limpas de tecido adiposo e linfonodos de forma tão minuciosa que visualmente se assemelhem a uma «peça anatômica». Durante a dissecção, é de importância crítica proteger o nervo torácico longo (n. thoracicus longus) e os vasos subescapulares (vasa subscapularia).
Nota: Existe também uma variante conservadora da mastectomia radical, na qual o músculo peitoral maior é preservado.
Hemostasia, drenagem e fechamento da ferida
Após a remoção do complexo orgânico, permanece uma vasta superfície cruenta. Para a hemostasia, utilizam-se laqueaduras simples e transfixantes, além de eletrocoagulação.
Para a remoção do sangue e linfa acumulados, a colocação de um dreno é obrigatória. O tubo de drenagem com múltiplos orifícios laterais é posicionado ao longo da base do retalho cutâneo lateral e exteriorizado por uma pequena incisão isolada na borda anterior do músculo latíssimo do dorso.
As bordas da pele são cuidadosamente mobilizadas e suturadas com pontos separados. Com uma boa mobilização, as bordas podem ser aproximadas sem tensão excessiva. Se a tensão for grande, recorre-se a retalhos cutâneos: realizam-se incisões adicionais para o deslocamento de tecidos locais a fim de fechar o defeito. Em outras cirurgias mamárias de menor porte, as incisões são modificadas: perto da aréola, corta-se na borda da pigmentação (por motivos estéticos) e, nos quadrantes inferiores, de forma arciforme ao longo da dobra cutânea.
Procedimentos associados: punção da cavidade pleural
Em intervenções cirúrgicas na parede torácica e no desenvolvimento de complicações (por exemplo, em caso de derrame pleural), pode ser necessária uma toracocentese. O procedimento é realizado sob anestesia local com solução de novocaína a 0,5%.
Técnica de execução:
- O paciente senta-se, com o tronco inclinado para a frente, e o braço do lado da punção é elevado para cima e para a frente (o que amplia os espaços intercostais).
- Ponto de punção: estritamente na borda superior da costela (para evitar lesões nos vasos e nervos intercostais que correm pela borda inferior).
- A agulha é inserida perpendicularmente à pele a uma profundidade de 3–5 cm até a sensação de «perda de resistência» (punção da pleura parietal).
Prevenção de complicações: A conexão direta da agulha à seringa é inadmissível devido ao risco de aspiração de ar e desenvolvimento de pneumotórax. Utiliza-se um tubo de borracha ou uma torneira de três vias, que são fechados durante a troca da seringa. Grandes volumes de líquido devem ser removidos lentamente para evitar o desvio rápido do mediastino. Erros na inserção da agulha podem levar à punctura do parênquima pulmonar, invasão da aderência do seio costodiafragmático ou até mesmo penetração na cavidade abdominal com lesão do fígado, baço ou estômago.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais grupos específicos de linfonodos regionais são removidos na mastectomia radical?
Na mastectomia radical, são removidos o tecido adiposo e os linfonodos da região axilar e ao longo dos vasos subclávios.
Quais artérias suprem o sangue da glândula mamária?
O suprimento sanguíneo da mama é garantido por ramos das artérias torácica interna, torácica lateral, axilar e intercostais.
Principais fontes de irrigação:
- Artéria torácica interna (a. thoracica interna) — emite ramos intercostais anteriores e perforantes para as regiões mediais.
- Artéria torácica lateral (a. thoracica lateralis) — emite ramos mamários laterais (rr. mammarii laterales) para as regiões externas e inferiores.
- Artérias intercostais posteriores (aa. intercostales posteriores) — participam através dos ramos cutâneos laterais da 3ª à 7ª artérias.
- Artéria axilar (a. axillaris) — irriga a glândula através da artéria toracoacromial (a. thoracoacromialis) e seus ramos.
Regra de punção da parede torácica: «Borda superior — Caminho seguro» (os vasos e nervos correm pela borda inferior).
Questões de aulas e exames
Por que, durante a punção da parede torácica, a agulha deve passar estritamente pela margem superior da costela?
Ao longo da margem inferior de cada costela passa o feixe vásculo-nervoso intercostal. A punção junto à margem superior permite penetrar com segurança na cavidade, evitando sangramentos e lesões nervosas.
Quais estruturas devem ser obrigatoriamente preservadas durante a linfadenectomia na mastectomia?
O cirurgião deve isolar e preservar cuidadosamente o nervo torácico longo (n. thoracicus longus) e os vasos subescapulares (vasa subscapularia).
Qual é a diferença entre a variante conservadora da mastectomia radical e a técnica clássica?
Na variante conservadora, o músculo peitoral maior (m. pectoralis major) é preservado, o que reduz significativamente a morbidade e melhora o resultado estético.
Por que é necessário um tubo de borracha entre a agulha e a seringa durante a punção?
O tubo com pinça ou torneira de três vias evita a entrada de ar atmosférico na cavidade pleural no momento em que a seringa é desconectada para esvaziamento. Isso previne o pneumotórax iatrogênico.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica da fossa axilar e de suas paredes.
- Vias de drenagem linfática da mama e zonas de metástase regional.
- Opções de fechamento plástico de extensos defeitos cutâneos após a mastectomia.
- Técnica de ressecção segmentar da mama para tumores benignos (por exemplo, fibroadenoma).
- Complicações pós-mastectomia radical: rigidez do ombro e linfedema do membro superior.
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