Princípios gerais e acesso cirúrgico
A sutura de um ferimento cardíaco é sempre uma cirurgia de emergência. A intervenção é realizada exclusivamente sob anestesia endotraqueal. Na prática clínica moderna para reconstruções extensas no coração "aberto", pericárdio e grandes vasos (aorta, tronco pulmonar, veia cava superior), a circulação extracorpórea (CEC) é rotineiramente utilizada, mas em ferimentos de emergência os cirurgiões agem imediatamente.
A escolha do acesso cirúrgico depende diretamente da localização do trajeto da ferida e dos dados do exame radiológico.
Na cirurgia, distinguem-se as seguintes opções de acesso:
- Acessos universais: esternotomia mediana ou acesso transpleural bilateral. Eles proporcionam a máxima visualização de todas as câmaras.
- Acessos frequentemente utilizados: toracotomia lateral padrão (realizada à esquerda ou à direita, dependendo da projeção do ferimento).
Abertura do pericárdio e hemostasia temporária
O acesso ao miocárdio começa com a abordagem do saco pericárdico. A incisão do pericárdio deve corresponder à câmara operada.
A principal regra topográfica: a abertura é realizada por uma incisão ampla estritamente à frente do nervo frênico (n. phrenicus), de modo a evitar sua lesão iatrogênica.
Para maior comodidade durante o procedimento, as bordas da incisão pericárdica são suturadas com fios de tração especiais — isso permite tracionar facilmente os tecidos para o campo operatório. A hemostasia das bordas do próprio pericárdio é alcançada por meio de eletrocoagulação ou chuleio dos vasos sangrantes.
Assim que o cirurgião obtém acesso à fonte de sangramento, realiza-se a hemostasia temporária. Para isso, a ferida cardíaca é fechada firmemente com o dedo indicador da mão esquerda. Nesta etapa, suturas de tração são aplicadas ao pericárdio e à própria câmara danificada (por exemplo, o ventrículo esquerdo). As bordas da ferida são aproximadas cuidadosamente com fios de tração em forma de U.
Técnica de sutura cardíaca
Para a sutura dos tecidos cardíacos, utilizam-se exclusivamente agulhas atraumáticas. Diretamente sobre a ferida, mantida comprimida por um dedo, aplicam-se suturas contínuas chuleadas, pontos separados ou suturas em U.
A técnica de sutura depende estritamente da espessura da parede da câmara danificada:
- Parede atrial: aplicam-se suturas em colchão ou chuleadas. A principal tarefa aqui é a aposição exata das bordas do endocárdio.
- Parede ventricular: requer maior confiabilidade devido à alta pressão, portanto, utiliza-se uma sutura em dupla camada (chuleada ou em U). Os fios devem ser apertados com extremo cuidado para não cortar o miocárdio frágil.
Situação especial: se a parada cardíaca ocorreu antes mesmo da abertura do pericárdio, as suturas cirúrgicas são aplicadas nos curtos intervalos entre as compressões da massagem cardíaca direta.
Ressuscitação intra-operatória
Durante a cirurgia, manobras de ressuscitação de emergência em coração aberto podem ser necessárias.
A massagem cardíaca direta consiste na compressão rítmica e periódica dos ventrículos pela mão do cirurgião. Existe uma regra biomecânica criticamente importante: os dedos devem comprimir os ventrículos estritamente de forma perpendicular ao septo interventricular. Comprimir o coração ao longo do septo é categoricamente inadmissível, pois acarreta um enorme risco de ruptura e dano irreversível.
Se ocorrer fibrilação ventricular, a desfibrilação está indicada. Os eletrodos do aparelho devem estar o mais firmemente possível aplicados ao miocárdio. A tensão ideal da descarga do desfibrilador é de 2–3 kV.
Término da cirurgia
Após a cessação definitiva do sangramento e a estabilização do ritmo, inicia-se a etapa final. A cavidade pericárdica é cuidadosamente limpa de sangue acumulado e coágulos, sendo posteriormente lavada abundantemente com solução isotônica de cloreto de sódio.
O pericárdio é suturado com pontos espaçados para evitar o acúmulo de líquido. É condição obrigatória a drenagem da cavidade pericárdica. Para isso, insere-se um tubo plástico macio. O dreno garante a evacuação de sangue residual ou derrube, sendo a principal medida de prevenção do tamponamento cardíaco pós-operatório.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Em qual espaço intercostal é realizada a toracotomia lateral padrão para acesso ao coração?
Nas fontes citadas, o espaço intercostal para a toracotomia lateral padrão no acesso geral ao coração não é especificado. A toracotomia lateral direita no 4º espaço intercostal é usada para o fechamento de defeito do septo atrial, enquanto a toracotomia anterior ou lateral esquerda no 4º espaço intercostal é usada na comissurotomia mitral.
Regra da massagem direta: aperte PERPENDICULARMENTE ao septo. Se apertar ao longo — vai romper!
Questões de aulas e exames
Onde exatamente o pericárdio deve ser aberto durante o acesso ao coração?
A incisão é realizada por um acesso amplo estritamente à frente do nervo frênico (n. phrenicus), de modo a excluir sua lesão.
Como o cirurgião realiza a hemostasia temporária ao encontrar um ferimento?
Antes de aplicar as suturas, a ferida miocárdica é simples e eficientemente comprimida com o dedo indicador da mão esquerda do cirurgião.
Qual é a diferença na sutura de átrios e ventrículos?
Nos átrios delgados, aplicam-se suturas em colchão ou chuleadas (apondo o endocárdio). Nos ventrículos, devido à espessura da parede e à pressão, aplica-se uma sutura em dupla camada (chuleada ou em U), apertando os fios com cuidado.
Por que drenar o pericárdio após a cirurgia?
A inserção de um tubo plástico macio é obrigatória para a evacuação de sangue e derrame. Esta é a principal profilaxia do tamponamento cardíaco, que é fatal.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica dos grandes vasos do coração (aorta, tronco pulmonar, veias cavas)
- Princípios e equipamentos para circulação extracorpórea (CEC)
- Fisiopatologia e quadro clínico do tamponamento cardíaco
- Característica comparativa entre esternotomia e toracotomia lateral
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