Acessos cirúrgicos
A escolha do acesso cirúrgico é determinada pela localização exata da formação patológica na cavidade torácica:
- Divertículos de bifurcação (nível Th3–Th5): O acesso ideal é considerado a toracotomia lateral direita. A incisão é realizada no 5º ou 6º espaço intercostal. Característica topográfico-anatômica importante: para um acesso adequado ao esôfago neste nível, o cirurgião pode precisar realizar a ligadura e a subsequente secção do arco da veia ázigo.
- Divertículos supradiafragmáticos (epifrenicos): A cirurgia é realizada por meio de toracotomia no 7º espaço intercostal. O acesso pode ser tanto à direita quanto à esquerda — isso depende de para qual lado a saliência da parede esofágica está direcionada.
Técnica de realização da diverticulectomia
A remoção do divertículo requer uma sequência rigorosa de etapas para prevenir a infecção do mediastino e a formação de fístulas:
- Acesso ao órgão: Após a abertura da cavidade pleural, o pulmão é cuidadosamente afastado anteriormente.
- Revisão: A localização da saliência é confirmada por meio de inspeção visual, palpação e insuflação de ar através de uma sonda esofágica previamente posicionada.
- Mobilização: O divertículo é dissecado dos tecidos mediastinais circundantes até o seu colo. Nesta etapa, é necessária cautela especial, pois frequentemente ocorrem aderências da parede diverticular com o brônquio adjacente.
- Tratamento do colo: Um grampo especial é aplicado na base (colo) do divertículo. A parede é suturada com uma sutura chuleio em formato de colchão.
- Secção: O divertículo é ressecado e, em seguida, o grampo é removido.
- Sutura: Uma sutura contínua é realizada novamente através de todas as camadas da parede esofágica e o fio é firmemente atado.
- Peritonização (revestimento): Sobre a sutura aplicada, a camada muscular do esôfago é cuidadosamente aproximada e suturada.
Finalização da cirurgia e plástica de Petrovsky
A etapa reconstructiva da operação termina com a aplicação de suturas isoladas finas. Se a camada muscular do esôfago for fraca e não puder garantir o fechamento seguro do defeito, aplica-se a plástica de Petrovsky. A essência do método consiste no reforço da área enfraquecida da parede com um retalho diafragmático especialmente confeccionado em seu pedículo vascular.
A área seccionada da pleura mediastinal é cuidadosamente suturada com pontos separados. A parede torácica é fechada hermeticamente, deixando obrigatoriamente um dreno na cavidade pleural para controlar a exsudação e prevenir o acúmulo de líquido.
Cirurgias para tumores benignos e cistos
O principal princípio do tratamento cirúrgico de neoplasias esofágicas benignas é a enucleação do tumor sem abrir o lúmen do órgão. O acesso é realizado através de toracotomia lateral direita ou esquerda no espaço intercostal correspondente ao nível da lesão.
Etapas da remoção do tumor:
- Incisão da pleura mediastinal diretamente sobre a lesão.
- Mobilização parcial da parede esofágica na zona de localização do tumor.
- Sutura do tecido tumoral com pontos em forma de 8 para formar um "suporte" conveniente.
- Dissecção da lesão: o cirurgião puxa pelo suporte e, por dissecção romba (com tufos de gaze) ou tesoura, enucleia o tumor. É crucialmente importante não danificar a mucosa esofágica durante este procedimento.
- Sutura do defeito da camada muscular com pontos isolados finos após a remoção completa da lesão.
- Se necessário (se a camada muscular não for resistente ou o tumor estiver localizado inferiormente), a parede é adicionalmente reforçada suturando-se a pleura mediastinal ou um retalho diafragmático pediculado.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os tipos de divertículos esofágicos distinguidos de acordo com sua localização?
Dependendo da localização, distinguem-se os divertículos de bifurcação, supradiafragmáticos e do espaço subfaríngeo-esofágico.
- Divertículos de bifurcação — localizados ao nível de Th3–Th5.
- Divertículos supradiafragmáticos — divertículos epifrênicos.
- Divertículos do espaço subfaríngeo-esofágico — uma das localizações dos divertículos esofágicos congênitos.
Quais são os tipos de divertículos esofágicos distinguidos pelo seu mecanismo de origem?
De acordo com o mecanismo de origem, os divertículos esofágicos são divididos em pulsão e tração.
- Divertículos de pulsão (Pulsion diverticula) — saliências múltiplas que surgem devido ao relaxamento localizado da parede esofágica. Eles frequentemente se combinam com distúrbios da motilidade do órgão.
- Divertículos de tração (Tractional diverticulum) — saliências únicas cuja etiologia é impulsionada por tração externa (por exemplo, por um linfonodo calcificado adjacente).
Para memorizar os níveis de acesso nos divertículos, utilize a associação "5-7": os superiores (de bifurcação) são operados através do 5º espaço intercostal, e os inferiores (supradiafragmáticos) através do 7º.
Questões de aulas e exames
Em que consiste o princípio principal da remoção de cistos e tumores benignos do esôfago?
O princípio básico é a enucleação da lesão. A cirurgia é realizada de modo a evitar a abertura do lúmen esofágico e a lesão de sua mucosa.
O que é a plástica esofágica de Petrovsky?
Este é um procedimento cirúrgico no qual a camada muscular esofágica, adelgacada ou pouco desenvolvida, é reforçada sobre as suturas com um retalho de diafragma confeccionado em um pedículo musculovascular.
Quais estruturas podem ser danificadas durante a dissecção do divertículo de bifurcação?
Ao dissecar o divertículo ao nível da bifurcação da traqueia (Th3–Th5), há um alto risco de lesão do brônquio adjacente devido à presença de aderências inflamatórias firmes entre eles.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica do arco da veia ázigo e técnica de sua ligadura na toracotomia direita
- Características da confecção da sutura contínua em colchão na parede esofágica
- Metodologia para confecção do retalho diafragmático pediculado segundo Petrovsky
- Diagnóstico pré-operatório e sondagem esofágica para visualização intraoperatória do divertículo
- Prevenção e tratamento de mediastinite em caso de abertura acidental da mucosa durante a enucleação
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