Acessos cirúrgicos e ressecção
A técnica de realização da pneumotomia começa com a escolha correta do acesso cirúrgico, que depende diretamente da localização do processo patológico no tecido pulmonar.
- Cavernas dos lobos superiores: o acesso é feito pelo lado da fossa axilar, realizando-se uma incisão cutânea estritamente vertical.
- Cavidades dos lobos inferiores: a incisão é feita abaixo do ângulo da escápula e orientada ao longo das costelas.
Em ambos os casos, o comprimento da incisão cutânea varia de 12 a 15 centímetros. Após a dissecção dos tecidos moles, os cirurgiões passam para a etapa óssea: é necessário ressecar subperiostealmente 2–3 costelas. O comprimento do fragmento removido em cada costela é de 10–12 centímetros. Isso cria uma janela cirúrgica suficiente para as manipulações subsequentes.
Revisão da cavidade pleural
Após a ressecção das costelas, inicia-se uma etapa diagnóstica criticamente importante. Através de uma pequena e cuidadosa incisão na folha posterior do periósteo e na pleura parietal, o cirurgião determina o estado da cavidade pleural. A principal tarefa é descobrir se a cavidade está livre ou se está aderida (obliterada) por bridas. Toda a tática cirúrgica subsequente depende drasticamente desse status.
Tática em caso de cavidade pleural aderida
Se for constatada a obliteração completa da cavidade pleural, a operação é concluída em um único tempo, uma vez que não há risco de infecção pleural.
- Punção exploratória. Introduz-se uma agulha com seringa na cavidade pulmonar. A seringa deve obrigatoriamente estar parcialmente preenchida com solução isotônica de NaCl — isto é necessário para evitar a entrada de ar nos vasos e o desenvolvimento de embolia gasosa.
- Abertura. Ao obter pus durante a punção, a cavidade é aberta com segurança utilizando um eletrocautério.
- Sanear. Todo o pus e massas necróticas são cuidadosamente removidos da cavidade aberta.
- Excisão das paredes. A parede externa da caverna ou abscesso é excisada o mais amplamente possível para garantir uma boa drenagem.
- Tampão e marsupialização. A cavidade é fortemente tamponada. As bordas da ferida cutânea são viradas para dentro e suturadas às bordas do periósteo e da pleura parietal espessada.
Tática em caso de cavidade pleural livre
Se não houver aderências entre as folhas da pleura, a abertura imediata do abscesso é estritamente proibida: isso levará inevitavelmente ao extravasamento do conteúdo e a uma pleurisia purulenta grave. Nesse caso, toma-se a decisão de realizar uma cirurgia em dois tempos.
- Primeiro tempo (criação de aderências). O cirurgião amplia a abertura na pleura parietal para 5–7 centímetros. Em seguida, a pleura parietal é suturada às bordas da janela formada. As bordas da pele, assim como na técnica de tempo único, são viradas e suturadas ao periósteo. A ferida é fortemente tamponada para provocar inflamação e colagem das folhas pleurais.
- Segundo tempo. Após 10–12 dias, quando se formam aderências confiáveis e duráveis que isolam a cavidade pleural livre, realizam-se a abertura definitiva e o tamponamento da cavidade purulenta no próprio pulmão.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais camadas anatômicas da parede torácica são dissecadas sequencialmente ao acessar a cavidade pleural?
Ao acessar a cavidade pleural de fora para dentro, as seguintes camadas anatômicas da parede torácica são dissecadas sequencialmente:
- Pele — fina, móvel na superfície anterior.
- Tecido adiposo subcutâneo — contém vasos e nervos superficiais.
- Fáscia superficial — cobre as estruturas subjacentes.
- Fáscia peitoral própria (fascia pectoralis) — cobre o músculo peitoral maior.
- Músculo peitoral maior (m. pectoralis major) — camada muscular.
- Fáscia clavipectoral (fascia clavipectoralis) — cobre o músculo peitoral menor.
- Músculo peitoral menor (m. pectoralis minor) — camada muscular profunda.
- Músculos intercostais e costelas — formam o espaço intercostal.
- Fáscia endotorácica (fascia endothoracica) — reveste internamente as paredes da cavidade torácica.
- Pleura parietal — folha interna que reveste a cavidade.
Quais instrumentos cirúrgicos especiais são utilizados para a ressecção costal subperiosteal?
Para a ressecção costal subperiosteal, são utilizados os seguintes instrumentos cirúrgicos especiais:
- Descolador curvo (por exemplo, descolador de Farabeuf) — usado para descolar o periósteo (periosteum) da superfície externa (anterior) da costela.
- Descolador de Doyen (raspatorium Doyeni) — é inserido sob a costela para descolar o periósteo da superfície interna (posterior), protegendo a pleura e o feixe neurovascular.
- Tesouras costais (cinzel ósseo, costotome) — utilizadas para seccionar (osteotomia) o segmento da costela liberado do periósteo.
Quais complicações intraoperatórias são possíveis durante a realização da pneumotomia?
Durante a realização da pneumotomia e a ressecção costal concomitante, são possíveis as seguintes complicações intraoperatórias:
- Pleurisia purulenta — ocorre se a abertura do abscesso pulmonar for realizada com a cavidade pleural livre (não aderida).
- Embolia gasosa — o risco surge ao realizar a punção exploratória, razão pela qual a seringa deve ser parcialmente preenchida com solução isotônica de NaCl.
- Lesão do feixe neurovascular — pode ocorrer se o descolador deslizar para o espaço intercostal durante o descolamento da folha anterior do periósteo.
Para memorizar facilmente a tática cirúrgica: «Pleura aderida — abra sem medo (1º tempo). Pleura livre — espere as aderências (2 tempos, intervalo de 10–12 dias)».
Questões de aulas e exames
Por que as indicações para pneumotomia foram drasticamente reduzidas atualmente?
Na cirurgia torácica moderna, a pneumotomia é raramente utilizada e restringe-se principalmente ao tratamento da tuberculose fibrocavernosa, bem como a casos raros de abscesso pulmonar agudo.
Qual acesso é utilizado quando a caverna está localizada nos lobos superiores?
Para acessar os lobos superiores, a incisão é feita a partir da fossa axilar. Tem direção vertical e comprimento de 12–15 cm.
Por que a solução isotônica de NaCl é aspirada para a seringa durante a punção exploratória?
A solução isotônica na seringa é necessária para a prevenção de uma complicação grave — a embolia gasosa, que pode ocorrer durante a punção do tecido pulmonar.
Em que consiste a marsupialização na pneumotomia?
A marsupialização consiste em virar as bordas da pele para dentro da ferida e suturá-las às bordas do periósteo e da pleura parietal espessada, formando uma cavidade aberta para tamponamento.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica da fossa axilar e dos espaços intercostais
- Técnica de realização da ressecção costal subperiosteal
- Mecanismo de desenvolvimento da embolia gasosa em cirurgias pulmonares
- Fisiopatologia da formação de aderências pleurais
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