Correção da estenose valvar pulmonar
A intervenção cirúrgica nesta patologia visa restaurar o lúmen normal do vaso e garantir um débito cardíaco adequado. A operação é realizada com o coração excluído da circulação e com o uso obrigatório de CEC.
O acesso básico para esta operação é a esternotomia mediana, que proporciona uma ampla visualização da superfície anterior do coração e dos grandes vasos.
Etapas do procedimento cirúrgico:
- O cirurgião realiza uma incisão longitudinal no tronco pulmonar.
- As bordas da incisão resultante são cuidadosamente afastadas para garantir a visualização das estruturas intravasculares.
- É realizada a revisão das valvas semilunares fundidas, que nesta patologia adquirem visualmente uma forma cônica característica.
- Realiza-se a comissurotomia: com a ajuda de um bisturi, o médico incisa com precisão as aderências patológicas (comissuras) entre as cúspides.
- A etapa final é a sutura hermética da parede da artéria pulmonar. Para maior segurança, aplica-se uma sutura de duas camadas, que é uma combinação de pontos em U e uma sutura chuleada contínua.
Fechamento do defeito do septo atrial (CIA)
As intervenções no septo atrial possuem suas próprias características topográficas. Ao contrário das cirurgias nos ventrículos ou no tronco pulmonar, o acesso ideal aqui é a toracotomia lateral direita, realizada estritamente pelo 4º espaço intercostal.
Curso da intervenção cirúrgica:
- Realiza-se uma ampla incisão do pericárdio, cujas bordas são imediatamente fixadas com fios de tração especiais.
- Realiza-se a canulação e a conexão da circulação extracorpórea (CEC).
- O átrio direito é incisado no espaço entre os cateteres venosos posicionados.
- Realiza-se diretamente a plástica do defeito. Para isso, o orifício é suturado com uma sutura contínua segura de duas camadas.
Princípios gerais da plástica septal: Nos casos em que o defeito não pode ou não deve ser suturado diretamente, utilizam-se remendos. Eles são recortados dos tecidos do próprio paciente (pericárdio) ou utilizam-se materiais sintéticos. A fixação de tal remendo, por exemplo, em uma CIA do tipo secundário, é realizada com o auxílio de sutura contínua.
Sutura do defeito do septo interventricular (CIV)
As cirurgias para correção de CIV exigem acesso direto às cavidades ventriculares. Assim como na estenose pulmonar, o acesso cirúrgico de escolha é a esternotomia mediana. O suporte à vida do paciente no momento da abertura das câmaras cardíacas é mantido pela CEC.
Técnica cirúrgica:
- Realiza-se a abertura longitudinal da parede do ventrículo direito. É extremamente importante fazer a incisão na chamada zona avascular para evitar danos às artérias coronárias.
- As bordas da ferida miocárdica são afastadas com o auxílio de afastadores cirúrgicos para uma visualização adequada do defeito.
- A escolha do método de plastia depende diretamente da forma anatômica do orifício:
- O defeito em fenda é corrigido de forma relativamente simples — suas bordas são aproximadas e suturadas com pontos em U separados.
- O defeito arredondado requer a aplicação de um remendo. Como material, utiliza-se teflon de feltro, que é firmemente fixado ao longo do perímetro com pontos em U.
Além disso, no âmbito das intervenções intracardíacas, pode ser realizada a comissurotomia mitral transventricular. Nesta manobra, um instrumento especial (dilatador) é passado através da parede ventricular e, ao abrir suas hastes, ocorre a dilatação do orifício venoso esquerdo estenosado.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais grandes vasos são canulados para a conexão da circulação extracorpórea em cirurgias de coração aberto?
Para a conexão da circulação extracorpórea, canulam-se as veias cavas, a aorta ascendente ou a artéria femoral.
- Veia cava superior (v. cava superior) — utilizada para a coleta de sangue venoso (o primeiro cateter é inserido).
- Veia cava inferior (v. cava inferior) — utilizada para a coleta de sangue venoso (o segundo cateter é inserido).
- Aorta ascendente (aorta ascendens) — utilizada para o retorno do sangue arterial.
- Artéria femoral — vaso principal alternativo para o retorno do sangue arterial (canulada abaixo do ligamento inguinal).
Quais ramos das artérias coronárias passam pela superfície anterior do coração e podem ser danificados durante a incisão do miocárdio?
Passam comprovadamente pela superfície anterior do coração:
- Ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda (r. interventricularis anterior) — no sulco interventricular anterior, direcionando-se para o ápice.
- Artéria coronária direita (a. coronaria dextra) — no sulco coronário entre o átrio direito e o ventrículo direito.
Quais são os acessos cirúrgicos para a valva mitral, além do transventricular?
Além do acesso transventricular, as fontes indicam:
- Acesso transatrial — através de uma ampla abertura do átrio esquerdo, por exemplo, na comissurotomia mitral aberta.
- Acesso transeptal — no mapeamento e ablação de zonas arritmogênicas associadas ao anel da valva mitral.
Para uma memorização rápida dos acessos: estruturas localizadas no centro (ventrículos, tronco pulmonar) são operadas por esternotomia (incisão no centro do esterno). Para os átrios, é mais conveniente abordar lateralmente — através de uma toracotomia direita.
Questões de aulas e exames
Qual acesso é utilizado na correção da estenose pulmonar?
Aplica-se a esternotomia mediana, que proporciona uma boa visão do tronco pulmonar.
Como suturar corretamente a artéria pulmonar após a secção das valvas?
A parede é suturada com uma sutura de duas camadas: primeiro, aplicam-se pontos em U e, em seguida, uma sutura chuleada para máxima estanqueidade.
De que depende a técnica de fechamento do defeito do septo ventricular?
Da forma do defeito. Um defeito estreito em fenda é simplesmente aproximado com pontos em U, enquanto para um defeito largo e arredondado, um remendo de teflon de feltro é obrigatoriamente recortado.
Em qual espaço intercostal é realizada a toracotomia para acesso à CIA?
A toracotomia lateral direita para o fechamento do defeito do septo atrial é realizada pelo 4º espaço intercostal.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica das zonas avasculares do ventrículo direito
- Princípios de corte e preparação do remendo de autopericárdio
- Particularidades da aplicação de suturas contínuas de duas camadas e em U nos vasos
- Técnica da comissurotomia mitral transventricular e funcionamento do dilatador
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