Etiologia e mecanismos de desenvolvimento
A fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico está intimamente relacionada com a alteração da atividade motora das porções superiores do trato digestivo. A patogênese baseia-se em duas causas principais que levam à insuficiência do mecanismo esfincteriano.
A primeira causa fundamental é o profundo comprometimento da inervação colinérgica. A motilidade esofágica normal e o tônus dos esfíncteres são garantidos pelo funcionamento coordenado do sistema nervoso. No desenvolvimento de patologias como encefalites ou neurites, ocorre uma lesão específica das estruturas nervosas. Os corpos dos neurônios, bem como os troncos do nervo vago (nervus vagus), são envolvidos no processo patológico. Além disso, os plexos nervosos intramurais, localizados diretamente na espessura da parede do tubo digestivo, são afetados. O dano a essas estruturas leva à descoordenação das contrações musculares.
A segunda causa significativa é o desequilíbrio acentuado de substâncias biologicamente ativas (SBAs) que regulam o tônus da musculatura lisa. Em um organismo saudável, mantém-se um equilíbrio estrito entre moléculas estimulantes e moléculas relaxantes.
As substâncias biologicamente ativas que aumentam o tônus muscular incluem:
- Motilina
- Gastrina
- Substância P
As substâncias biologicamente ativas que diminuem o tônus muscular pertencem a:
- Serotonina
- Secretina
- Peptídeo intestinal vasoativo (VIP)
- Somatostatina
- Dopamina
- Óxido nítrico
O desvio do equilíbrio para o lado das substâncias que reduzem o tônus leva ao relaxamento patológico do aparelho muscular e cria condições ideais para o fluxo retrógrado de alimentos.
Patogênese dos distúrbios do trânsito alimentar
A consequência das falhas regulatórias e de inervação descritas acima é o desenvolvimento da disfagia esofágica. Essa síndrome patológica manifesta-se por uma desaceleração acentuada da progressão do bolo alimentar ao longo do tubo digestivo imediatamente após a conclusão do ato de deglutição. Ocorre um atraso persistente na evacuação do alimento ingerido da luz do esôfago para a cavidade gástrica.
A alteração no trânsito alimentar normal afeta inevitavelmente o estado nutricional geral do paciente. Devido ao fato de a chegada de nutrientes essenciais ao trato gastrintestinal estar criticamente reduzida e prejudicada, o paciente apresenta uma perda de peso progressiva. O organismo começa a sofrer com a deficiência de energia e de materiais de construção.
O elemento central da patogênese da doença é diretamente o refluxo gastroesofágico (RGE). Do ponto de vista físico, esse fenômeno representa um fluxo retrógrado, ou seja, reverso, do conteúdo gástrico de volta para a luz do esôfago. Quando esse refluxo deixa de ser um evento episódico raro, passa a se repetir com frequência e persiste por um longo período, forma-se uma síndrome patológica plena — a DRGE.
Sintomatologia clínica
O quadro clínico da doença forma-se como resultado da ação agressiva regular do conteúdo gástrico sobre a mucosa esofágica, bem como sobre as estruturas das vias respiratórias. A sintomatologia característica inclui as seguintes manifestações:
- Azia — o sinal mais típico e reconhecível. O paciente experimenta uma sensação subjetiva extremamente desagradável de queimação, localizada predominantemente na região epigástrica. Esse sintoma surge como uma reação direta ao refluxo de conteúdo gástrico ácido para o esôfago.
- Eructação — representa a eliminação incontrolável de pequenos volumes de gases acumulados e, em alguns casos, de partículas de alimentos não digeridos, da cavidade gástrica de volta para o esôfago e, posteriormente, para a cavidade oral.
- Regurgitação (na terminologia médica — regurgitatio) — é o refluxo involuntário de parte do conteúdo gástrico não apenas para a cavidade oral, mas também para as fossas nasais. Vale ressaltar que tal fenômeno é frequentemente observado como normal em recém-nascidos.
- Apiração alimentar frequente — uma manifestação perigosa da doença na qual massas alimentares e conteúdo gástrico penetram nas vias respiratórias.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais complicações podem se desenvolver com o curso prolongado da DRGE?
As complicações da doença do refluxo gastroesofágico incluem:
- Hemorragias — ocorrem raramente, principalmente na esofagite erosiva e ulcerativa.
- Estenoses esofágicas — desfecho de inflamação grave que leva ao estreitamento da luz; a queixa principal é a disfagia.
- Esôfago de Barrett (Columnar-Lined Oesophagus) — metaplasia colunar da mucosa esofágica; o risco de desenvolvimento em pacientes com DRGE é de 10–15%. O curso prolongado da DRGE é um fator de risco para o esôfago de Barrett.
- Adenocarcinoma de esôfago — pertence às complicações da DRGE; a presença de metaplasia colunar aumenta o risco de desenvolvimento de adenocarcinoma em 30 vezes.
Quais métodos de diagnóstico instrumental são utilizados para confirmar a DRGE?
Para confirmar o diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico, utilizam-se métodos endoscópicos e funcionais:
- Endoscopia digestiva alta (EDA) — realizada na etapa endoscópica; na presença de sinais visíveis de esofagite de refluxo, o diagnóstico de DRGE é estabelecido. Se não houver alterações, a próxima etapa diagnóstica é indicada.
- Impedanciometria-pH de 24 horas — realizada quando a EDA é negativa; é o padrão-oro para a detecção da doença do refluxo não erosivo e permite diagnosticar refluxos ácidos, pouco ácidos e pouco alcalinos.
- pHmetria de 24 horas — recomendada para pacientes com suspeita de DRGE na ausência de erosões ou com esofagite grau A, mediante a interrupção dos inibidores da bomba de prótons, para confirmar ou excluir o diagnóstico.
Quais classes de medicamentos são utilizadas para o tratamento medicamentoso da DRGE?
O tratamento medicamentoso da doença do refluxo gastroesofágico inclui grupos de medicamentos principais e adicionais.
Grupos principais:
- Inibidores da bomba de prótons — medicamentos de escolha para o tratamento dos sintomas e da esofagite erosiva existente.
- Bloqueadores de ácido competitivos de potássio (P-CABs).
- Alginatos.
- Antiácidos.
- Procinéticos.
A escolha de medicamentos adicionais depende do fenótipo da DRGE:
- Alginatos — para alívio dos sintomas.
- Esofagoprotetores — para acelerar a epitelização das erosões e proteger a membrana mucosa.
- Bloqueadores dos receptores H2 de histamina — para o controle dos sintomas noturnos.
- Procinéticos — em caso de lentidão da função motoro-evacuadora do estômago.
- Preparações de ácido ursodesoxicólico — no refluxo duodenogastroesofágico.
Para memorizar as substâncias que diminuem o tônus muscular (relaxantes), utilize a frase: «Segundo Secretina VIP Somatostatina Dá Oxido nítrico» (Serotonina, Secretina, VIP, Somatostatina, Dopamina, Óxido nítrico).
Questões de aulas e exames
Qual é a diferença principal entre o GER e a DRGE?
O refluxo gastroesofágico (RGE) é o próprio fato físico do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. A DRGE já é a condição patológica estabelecida na qual tais refluxos se repetem com frequência e persistem por um longo período.
Por que a massa corporal pode diminuir na doença do refluxo?
A perda de peso progressiva ocorre devido ao desenvolvimento da disfagia esofágica. A desaceleração do movimento dos alimentos e o atraso na sua evacuação para o estômago levam a uma perturbação crítica na chegada de nutrientes ao trato gastrintestinal.
Quais estruturas do sistema nervoso são afetadas na alteração da inervação que leva à DRGE?
Nas neurites e encefalites, são afetados os corpos dos neurônios, os troncos do nervo vago e os plexos nervosos intramurais do trato digestivo, o que leva à descoordenação da motilidade.
O que é regurgitação e para quem ela pode ser uma variante da normalidade?
A regurgitação é o retorno involuntário do conteúdo gástrico para a boca e as fossas nasais. Esse fenômeno é frequentemente observado como normal em recém-nascidos.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de desenvolvimento de encefalites e neurites do nervo vago
- Papel fisiológico dos plexos intramurais do trato gastrintestinal
- Patogênese da disfagia esofágica em nível celular
- Efeito do conteúdo gástrico ácido sobre o epitélio esofágico
- Consequências da aspiração alimentar frequente para o sistema respiratório
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