Princípios do desbridamento cirúrgico radical
A tática cirúrgica moderna em relação aos tecidos moles esmagados e fragmentos ósseos baseia-se no princípio da radicalidade. O principal objetivo da intervenção é excisar completamente a zona de necrose secundária e expor os tecidos viáveis.
Deixar grandes fragmentos ósseos, mesmo que mantenham conexão com o periósteo ou tecidos moles, leva inevitavelmente a complicações. Isso está associado ao mecanismo de morte do tecido ósseo em traumas de alta energia:
- O sistema canalicular intraósseo é destruído.
- Líquido semelhante ao plasma, necessário para a nutrição dos osteócitos, vaza dos fragmentos.
- A microcirculação nas pontes de tecidos moles nutridoras é interrompida.
- Desenvolve-se hipóxia tecidual, as células morrem e os fragmentos se transformam em sequestros que sustentam a inflamação purulenta.
A limpeza radical da ferida até as estruturas viáveis permite preservar osteoclastos funcionais, pericitos e proteínas reguladoras, o que é uma condição obrigatória para a osteogênese reparadora normal.
Diagnóstico antes do DCP
O volume da operação planejada nem sempre correpondel à aparência externa das lesões. Por exemplo, a abertura externa visível pode ser pequena, enquanto por dentro pode haver uma perda completa de fragmentos da mandíbula. Para o planejamento preciso do DCP, utiliza-se uma abordagem abrangente:
- Exame clínico: anamnese, inspeção visual, avaliação da oclusão, palpação (detecção de fragmentos de dentes e ossos) e sondagem do trajeto da ferida.
- Radiografia: radiografias da mandíbula nas incidências frontal e lateral para visualizar fissuras e defeitos marginais.
- Vulnerografia: exame radiológico com a administração de um meio de contraste no trajeto da ferida. Este método é estritamente indicado em casos de desvio complexo (curvatura) do canal da ferida, para que o cirurgião possa rastrear com precisão o caminho do projétil.
Consequências de um DCP inadequado
Se, durante o tratamento primário, áreas inviáveis ou fragmentos de dentes permanecerem nos tecidos na linha de fratura, um processo grave na ferida desenvolve-se inevitavelmente.
Já no 2º–3º dia, forma-se necrose tecidual ao longo do trajeto da ferida e um infiltrado inflamatório aumenta ao redor da ferida. O lúmen do canal se estreita e a drenagem do exsudato inflamatório é prejudicada. No 3º–4º dia, manifesta-se inflamação purulenta (ou putrefativa). Localmente, isso se manifesta por aumento da dor, vermelhidão da pele, aparecimento de odor fétido e placa necrótica. As suturas aplicadas anteriormente à mucosa começam a cortar e as bordas da ferida se abrem.
Um sinal ameaçador de osteomielite por arma de fogo incipiente é a visualização de extremidades expuestas de fragmentos ósseos de cor cinza na ferida, o que indica inequivocamente a interrupção de seu suprimento sanguíneo.
Tática de DCP em lesões de radiação combinadas (LRC)
A presença de doença aguda por radiação altera drasticamente a abordagem do tratamento de feridas faciais devido à síndrome de agravamento mútuo (a radiação agrava o curso do trauma, e o trauma agrava a doença por radiação).
O desbridamento cirúrgico de feridas de tecidos moles e a aplicação de suturas em placa pertencem aos procedimentos tardios (3º grupo). O momento ideal (janela de oportunidade) para a realização de um DCP precoce no contexto de antibioticoterapia ativa é o segundo período da LRC (período de predominância de componentes não radiativos). A tarefa estratégica do cirurgião é obter a cicatrização completa da ferida e fixar os fragmentos ósseos faciais antes do início do terceiro período (auge da doença por radiação), quando quaisquer cirurgias serão estritamente contraindicadas devido à supressão total da regeneração e ao risco de hemorragias fatais.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Qual é a sequência das principais etapas cirúrgicas ao realizar o DCP de uma ferida facial?
A sequência das etapas cirúrgicas básicas ao realizar o desbridamento cirúrgico primário de uma ferida facial inclui revisão, excisão, mobilização e sutura.
Etapas principais:
- Revisão da ferida — remoção de corpos estranhos.
- Excisão econômica das bordas da ferida — apenas tecidos esmagados ou claramente inviáveis são removidos (a pele é excisada a 2–4 mm da borda).
- Mobilização das bordas da ferida — se necessário, retalhos triangulares opostos são confeccionados.
- Sutura em camadas da ferida — realizada em sequência estrita para isolar a ferida externa da cavidade oral.
Também se distinguem as etapas de incisão, excisão e reconstrução dos tecidos danificados com drenagem ativa final «por andares». O tratamento dos tecidos moles é realizado após a conclusão do tratamento cirúrgico da ferida óssea.
Quais tipos de suturas (primária, primária tardia, secundária) são usados no tratamento cirúrgico de feridas faciais dependendo do tempo?
Dependendo do tempo de fechamento hermético da ferida, utilizam-se suturas primárias precoces e tardias, bem como suturas secundárias precoces e tardias.
- Sutura primária precoce — aplicada imediatamente após o DCP.
- Sutura primária tardia — aplicada no 4º–5º dia após o DCP, estritamente antes do aparecimento de crescimento ativo de tecido de granulação.
- Suturas primárias tardias — aplicadas no 6º–7º dia após o DCP apenas em uma ferida completamente limpa.
- Sutura secundária precoce — aplicada no 7º–14º dia em uma ferida granulante, completamente limpa de tecidos necróticos.
- Sutura secundária tardia — aplicada no 15º–30º dia em uma ferida cicatrizante com bordas epitelizadas e pouco móveis.
Quais são as contraindicações absolutas e relativas para a aplicação de uma sutura primária fechada em uma ferida facial?
As fontes indicam as seguintes contraindicações para a aplicação de sutura primária fechada.
Contraindicações absolutas:
- Prazos tardios — é proibido aplicar sutura fechada após 48 horas do momento do trauma; ao tomar antibióticos, é permitido um prazo de até 72 horas.
- Período de predominância do componente de radiação em lesões de radiação combinadas — a aplicação de qualquer tipo de sutura não é indicada e representa perigo.
Contraindicações relativas e indicações para sutura tardia:
- Impossibilidade de DCP radical — incapacidade de excisar completamente os tecidos necróticos.
- Contaminação da ferida.
- Sinais de inflamação purulenta incipiente.
- Falta de certeza quanto ao curso sem complicações do período pós-operatório.
De acordo com a doutrina médicomilitar, suturas fechadas só podem ser aplicadas ao redor de aberturas naturais e na membrana mucosa.
Questões de aulas e exames
Por que, em traumas mandibulares, os fragmentos ósseos frequentemente sofrem necrose?
O sistema canalicular nos fragmentos é destruído, o fluido nutritivo vaza e a microcirculação é interrompida. Isso leva à hipóxia e à transformação dos fragmentos em sequestros mortos.
Qual é a essência da vulnerografia?
Este é o exame radiológico do canal da ferida com a administração prévia de um agente de contraste. É necessário para um diagnóstico preciso no caso de um trajeto de canal curvado (desviante).
Como a sutura afeta o prognóstico no auge da doença dos raios?
No período de predominância do componente de radiação (terceiro período da LRC), a aplicação de qualquer tipo de sutura e a realização de autoplastia são absolutamente contraindicadas, pois os processos de regeneração são completamente suprimidos.
O que mais estudar sobre o tema
- Quadro clínico de ferimentos tangenciais e sagitais da mandíbula
- Síndrome de agravamento mútuo na LRC: mecanismos e consequências
- Períodos do curso de lesões de radiação combinadas (LRC)
- Triagem médica de feridos sem dosímetros individuais
- Regras para imobilização de transporte da mandíbula no campo de batalha
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