Conduta em relação ao dente na linha de fratura
A decisão de preservar ou extrair um dente que se encontra na linha de fratura de um pequeno fragmento depende do quadro clínico. A extração precoce (nos primeiros dias após o trauma) é extremamente difícil: o fragmento móvel é difícil de fixar manualmente, enquanto o risco de lesionar adicionalmente o nervo alveolar inferior ou a articulação temporomandibular é alto.
As indicações absolutas para a remoção imediata são:
- patologia do próprio dente (fratura radicular, exposição do cemento, granuloma periapical);
- processo inflamatório ativo que não responde à antibioticoterapia;
- situações em que a raiz impede fisicamente a redução correta dos fragmentos ósseos.
Se não houver indicações diretas, recorre-se à extração tardia no 12º–14º dia. O paciente recebe previamente um curso de antibioticoterapia. Até esse momento, os fragmentos se estabilizam devido à formação do calo ósseo primário, e o aparelho ligamentar do dente enfraquece devido à reabsorção do alvéolo e à periodontite traumática. Isso torna a extração significativamente menos traumática.
Osteossíntese: classificação e princípios básicos
A fixação cirúrgica de fragmentos ósseos é chamada de osteossíntese. As indicações diretas para a cirurgia são desvios acentuados de fragmentos, lesões patológicas, cominutivas, bem como a presença de defeitos ósseos.
De acordo com o acesso cirúrgico, distinguem-se duas abordagens:
- Osteossíntese aberta — realizada com incisão dos tecidos e exposição do osso. Permite a coaptação perfeita dos fragmentos e a remoção de interposição de tecidos moles. Desvantagens: o descolamento do periósteo causa hipóxia tecidual, o que pode desencadear osteogênese endocondral (formação atípica de calo através de estágio cartilaginoso), e cicatrizes permanecem na pele.
- Osteossíntese fechada — realizada sem incisões. A microcirculação tecidual não é prejudicada, mas a redução dos fragmentos às cegas é extremamente difícil.
Em relação à zona do trauma, a osteossíntese divide-se em focal (o dispositivo de fixação cruza diretamente a linha de fratura) e extrafocal (as fixações são colocadas em áreas ósseas intactas ou sobre tecidos moles).
Métodos de fixação de fragmentos ósseos
Vários meios e materiais cirúrgicos são utilizados para manter os fragmentos na posição correta:
- Sutura óssea. Utiliza-se fio de aço ou titânio, que é passado através de orifícios perfurados. É contraindicada em infecções purulentas, osteomielite e traumas cominutivos.
- Miniplacas ósseas. Sua principal vantagem sobre a sutura de fio é a necessidade de descolar o periósteo apenas de um lado (vestibular), o que preserva melhor o suprimento sanguíneo da zona de fratura.
- Fios de Kirschner. Fixam fragmentos de difícil redução; as pontas dos fios são deixadas salientes 4–5 mm acima do osso para posterior remoção.
- Grampos com efeito de memória de forma (método de Polienichkin). O grampo de liga de níquel-titânio é resfriado com cloreto de etila e deformado para a instalação. Ao ser aquecido à temperatura corporal, ele assume sua forma original, unindo os fragmentos.
- Plásticos de presa rápida e cimento. O plástico é inserido em um canal em forma de cone invertido previamente esculpido no osso (método de Magarill), ou utilizam-se adesivos osteoplásticos de resinas epóxi.
Métodos específicos de fixação do maxilar superior
Para o maxilar superior (maxila), foram desenvolvidos protocolos especiais de imobilização que frequentemente exigem a criação de um ponto de apoio adicional nos ossos do crânio:
- Método de Adams. Adequado para traumas recentes. Em fraturas do tipo Le Fort II ou III, o fio de fixação é passado ao redor do arco zigomático e, em fraturas altas, através de um orifício na margem orbital. As extremidades das ligaduras são descidas para o vestíbulo bucal e fixadas à barra dentária.
- Método de Federspiel-Dingman-Erich. Aplicado em traumas antigos. O suporte é um capuz de gesso com um arco de fio externo embutido. Através de punções nas bochechas, passam-se ligaduras que conectam a barra intrabucal a esse arco externo. O método é contraindicado em lesões da abóbada craniana.
- Método de Vignes-Billet. Utilizado nos casos em que a fratura maxilar é combinada com um trauma no osso frontal e requer craniotomia (realizado em conjunto com um neurocirurgião).
- Método de Shvyrkov. Aplicado em casos de desvio significativo dos fragmentos: a mandíbula é utilizada para tração e alinhamento dos fragmentos do maxilar superior, com anéis de borracha e ligaduras fixados à sua barra.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como as fraturas do maxilar superior são classificadas segundo Le Fort?
As fraturas do maxilar superior segundo Le Fort são classificadas em três tipos. Destacam-se os seguintes tipos de lesão:
- Superior (Le Fort I) — primeiro tipo de fratura.
- Médio (Le Fort II) — segundo tipo de fratura.
- Inferior (Le Fort III) — terceiro tipo de fratura.
A característica desta classificação é que as fraturas são sempre bilaterais e suas linhas passam de forma simétrica.
Quais pilares (contrafortes) são identificados na anatomia do maxilar superior?
Na anatomia do maxilar superior, distinguem-se quatro tipos de contrafortes, que representam espessamentos da substância cortical. Estes incluem:
- Frontonasal — pilar do maxilar superior.
- Zigoalveolar — pilar do maxilar superior.
- Pterigomaxilar — pilar do maxilar superior.
- Palatino — pilar do maxilar superior.
A principal função dessas estruturas anatômicas é garantir a resistência do maxilar superior à pressão mastigatória e a capacidade de suportar impactos mecânicos significativos.
Questões de aulas e exames
Por que a extração dentária tardia do foco de fratura é realizada exatamente entre o 12º e o 14º dia?
Nesse momento, forma-se o calo ósseo primário, estabilizando o fragmento ósseo. Simultaneamente, desenvolve-se uma periodontite traumática, que reduz a força de retenção da raiz, facilitando a sua luxação.
Qual é a vantagem das miniplacas sobre a sutura óssea padrão?
Para a colocação de miniplacas, o periósteo é descolado apenas da superfície vestibular do osso. Isso reduz significativamente o risco de distúrbio na microcirculação e o desenvolvimento de hipóxia tecidual.
Em quais casos o método de Federspiel-Dingman-Erich é aplicado?
Este método com capuz de gesso é indicado para fraturas antigas do maxilar superior com fragmentos de difícil redução, mas é estritamente contraindicado em traumas da abóbada craniana.
O que mais estudar sobre o tema
- Indicações e técnica de aplicação da sutura óssea com fio.
- Osteossíntese extrafocal fechada: o método de Black e a sutura circunferencial.
- Uso de ganchos em S e ganchos unificados na periodontite e edentulismo.
- Características do uso de colas osteoplásticas na cirurgia craniomaxilofacial.
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