Particularidades das lesões faciais combinadas
Os traumas da região maxilofacial dividem-se em isolados (contusões, escoriações, ferimentos apenas de tecidos moles) e combinados, nos quais a ruptura da integridade dos tecidos moles é acompanhada de fraturas ósseas.
A gravidade do trauma associado é frequentemente determinada pela natureza do objeto vulnerante. Por exemplo, a ferida incisa (vulnus caesum), causada por um objeto pesado e afiado, caracteriza-se por grande largura e profundidade, e fragmentos ósseos livres do esqueleto facial são frequentemente encontrados no trajeto da ferida. A ferida perfurante (vulnus punctum) apresenta um pequeno orificio de entrada, mas um canal profundo, capaz de causar uma fratura com perda de substância óssea ou destruir a parede delgada do seio maxilar.
A rica inervação e vascularização da face determinam um quadro clínico específico. Por um lado, os tecidos possuem um alto potencial de regeneração. Por outro lado, há um alto risco de hemorragia maciça, desenvolvimento de choque álgico e paralisia da musculatura mímica em caso de lesão dos ramos do nervo facial.
Métodos de diagnóstico
A avaliação de pacientes com trauma combinado tem caráter abrangente e inclui:
- Sondagem do canal da ferida: permite determinar seu comprimento e topografia em relação a estruturas vitais.
- Exame radiológico: obrigatório em caso de suspeita de lesão óssea. Ajuda a identificar linhas de fratura da maxila, mandíbula, osso zigomático e ossos do nariz, bem como detectar corpos estranhos.
- Vulnerografia: radiografia com administração de meio de contraste no canal da ferida. É utilizada em ferimentos perfurantes quando a sondagem convencional é inviável.
- Diagnóstico laboratorial: em caso de perda sanguínea abundante (característica de ferimentos corto-contusos e perfurantes), colhe-se sangue urgentemente para determinação do grupo sanguíneo e fator Rh antes de uma possível transfusão de sangue.
Princípios do tratamento cirúrgico
Pacientes com ferimentos combinados e lesão óssea são hospitalizados por indicação de urgência. A base do tratamento é o desbridamento cirúrgico primário (DCP) da ferida. O procedimento deve ser radical e em tempo único.
Etapas principais do DCP:
- Toalete da ferida e do campo operatório (lavagem com água morna, tratamento com antissépticos, tricotomia).
- Anestesia adequada (local ou geral, com consulta obrigatória ao anestesiologista).
- Revisão da ferida com remoção de corpos estranhos.
- Exérese econômica das bordas inviáveis (esmagadas) da ferida.
- Sutura por planos.
A ordem de realização das suturas é estritamente regulamentada pela zona anatômica. Assim, em ferimentos penetrantes na cavidade oral, sutura-se primeiramente a mucosa, depois o músculo e somente então a pele.
Consequências específicas e complicações
As características anatômicas da face acarretam uma série de problemas cirúrgicos únicos. Ao seccionar a musculatura mímica ou mastigatória, as fibras musculares se contraem (ocorre retração). Isso provoca uma forte deiscência da ferida — formando um falso defeito, que excede visualmente o volume real de tecido perdido.
Outras consequências graves incluem:
- Perda do hermetismo da rima bucal (leva à sialorreia constante e perda de líquidos).
- Formação de fístulas salivares (em caso de lesão da glândula parótida).
- Assimetria facial devido a edema pós-traumático unilateral.
- Desenvolvimento de contraturas maxilares a longo prazo.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os tipos de desbridamento cirúrgico primário de ferimentos distinguidos com base no tempo de realização?
Dependendo do tempo decorrido desde o momento do ferimento, distinguem-se três tipos de desbridamento cirúrgico primário (DCP) de ferimentos.
- DCP precoce — realizado em até 24 horas.
- DCP tardio — realizado em até 48 horas.
- DCP tardio prolongado — realizado após 48 horas do ferimento.
Quais são os meios padrão utilizados para a imobilização de transporte em fraturas de mandíbula na fase pré-hospitalar?
Para a imobilização de transporte em fraturas de mandíbula, utilizam-se meios padrão extraorais e intraorais.
- Tipóia mentoniana macia padrão de Pomerantseva-Urbanskaya — consiste em uma tipóia mentoniana, elásticos largos e fitas de tecido com orifícios para cordão; não é utilizada em fraturas de maxilares edêntulos e na ausência de próteses dentárias.
- Curativo padrão para imobilização de transporte — inclui uma touca de tamanho único e uma tipóia mentoniana rígida com aberturas e saliências.
- Tala-calha de transporte padrão — utilizada para imobilização da maxila; consiste em uma touca padrão e uma tala-calha metálica com hastes extraorais.
Quais grandes vasos sanguíneos fornecem a vascularização da face e podem se tornar fonte de hemorragia maciça?
A vascularização da face é suprida pelos ramos das artérias carótidas externa e interna, cuja lesão pode causar hemorragia maciça.
- Artéria carótida externa (a. carotis externa) — emite as artérias temporal superficial, occipital, auricular posterior, facial e maxilar.
- Artéria facial (a. facialis) — passa pelo tecido subcutâneo da região bucal e entre os músculos miméticos.
- Artéria maxilar (a. maxillaris) — irriga a região profunda da face.
- Artéria temporal superficial (a. temporalis superficialis) — irriga as regiões temporal e parietal.
- Artéria carótida interna (a. carotis interna) — participa da irrigação através da artéria oftálmica (a. ophthalmica).
O principal coletor de drenagem venosa é a veia facial (v. facialis).
Para memorizar a ordem de sutura de um ferimento penetrante na bochecha, utilize a regra "de dentro para fora": SMC — Mucosa, Músculo, Pele. E para os lábios, a ordem é diferente: Músculo, depois a fronteira (verrilhão), seguida pela Mucosa e Pele.
Questões de aulas e exames
Em que casos é possível aplicar a sutura primária total?
A sutura primária total é realizada se decorreram até 48 horas desde o trauma. O prazo pode ser prolongado para até 72 horas se o acidentado iniciou a antibioticoterapia imediatamente. Em prazos mais tardios, sua realização é estritamente proibida.
O que é o desbridamento cirúrgico primário atenuado (tardivo)?
Trata-se do desbridamento cirúrgico primário de um ferimento realizado entre 24 e 48 horas após a lesão. Seu objetivo é a profilaxia de infecção e a criação de condições para a cicatrização normal.
Como a ferida na região de aberturas naturais (por exemplo, do nariz) deve ser tratada?
O ferimento na região de orifícios naturais é conduzido com o auxílio de um dreno tubular de borracha. Isso é necessário para a prevenção de estenose cicatricial do orifício após a cicatrização definitiva dos tecidos.
O que mais estudar sobre o tema
- Diagnóstico diferencial dos tipos de ferimentos (inciso, corto-contuso, lacerado, contuso, por mordedura)
- Indicações para o tratamento ambulatorial de lesões faciais
- Técnica de redução da luxação posterior da mandíbula
- Tática de tratamento cirúrgico secundário em complicações purulentas
- Particularidades da sutura em ferimento da glândula parótida
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