Insuficiência respiratória

Mecanismos e causas do desenvolvimento

As trocas gasosas normais exigem a ação coordenada de dois processos: ventilação (entrada mecânica de ar nos alvéolos) e oxigenação (liberação de dióxido de carbono do sangue venoso e saturação de oxigênio por difusão). A alteração de qualquer uma das etapas desencadeia a insuficiência respiratória.

O processo tem uma dinâmica clara. Primeiro ocorre a fase de compensação, em que o sistema respiratório externo e o coração funcionam em regime intensificado, tentando equalizar a composição gasosa. Com o esgotamento das reservas, desenvolve-se a fase de descompensação com manifestações clínicas evidentes.

De acordo com o mecanismo de aparecimento, distinguem-se vários grupos de causas:

• Fatores exógenos: queda da pressão parcial de oxigênio no ar inspirado (por exemplo, na hipóxia de altitude).
• Causas pulmonares: lesão do parênquima e das vias aéreas, levando à hipoventilação alveolar.
• Causas extrapulmonares: deformidades da caixa torácica (cifoescoliose), traumas, depressão do centro respiratório do SNC, patologias neuromusculares e distúrbios endócrinos (obesidade, hipotireoidismo). Pertencem ao mesmo grupo as sobrecargas funcionais, a fadiga dos músculos respiratórios e a hiperventilação patológica.
• Hipoxemia sem hipoventilação: ocorre em caso de shunting (desvio de sangue venoso para o leito arterial contornando os alvéolos) ou em insuficiência cardíaca e anemia.

Tipos obstrutivo e restritivo

As causas pulmonares da hipoventilação alveolar são tradicionalmente divididas em dois padrões patogenéticos.

Insuficiência respiratória obstrutiva (do lat. obstructio — bloqueio) está associada ao comprometimento da permeabilidade da árvore brônquica. É a base da bronquite crônica obstrutiva e da asma brônquica. Clinicamente, a condição é revelada por sibilos associados a uma expiração claramente prolongada. Para o diagnóstico, utilizam-se a pneumotacometria e a determinação do índice de Tiffeneau. Importante: o uso de broncodilatadores antes do exame melhora os índices, o que confirma a reversibilidade do broncoespasmo.

Insuficiência respiratória restritiva (do lat. restrictio — restrição) ocorre quando as vias aéreas estão pérvias, mas os alvéolos não conseguem se expandir plenamente. As causas residem na lesão difusa do tecido (pneumoesclerose, áreas de atelectasia, alveolite fibrosante), em problemas pleurais (pleurisia, pneumotórax, aderências) ou em obesidade acentuada (síndrome de Pickwick). Na restrição, os parâmetros de fluxo (índice de Tiffeneau) não estão alterados, mas registra-se uma diminuição nos parâmetros de volume — a capacidade vital pulmonar (CVP).

Distúrbios na composição gasosa do sangue

A incompatibilidade entre a ventilação pulmonar e as demandas metabólicas dos tecidos reflete-se nos parâmetros laboratoriais do sangue.

1. Hipoxemia — queda da pressão parcial de oxigênio ($P_aO_2$) abaixo de 75 mmHg. Pode ser consequência de hipoventilação, distúrbio de difusão ou baixo teor de oxigênio no ar. Manifesta-se por fadiga, torpor, alteração da consciência, taquicardia e arritmias.
2. Hipercapnia — acúmulo de dióxido de carbono ($P_aCO_2$ acima de 50 mmHg). Ocorre na hipoventilação grave e em patologias do tecido pulmonar (edema, pneumonia). É caracterizada por sonolência, dores de cabeça, hipertensão arterial e, em casos graves, leva ao coma.

Existe uma dependência do tipo de lesão. Na restrição pura, observa-se tipicamente hipoxemia sem hipercapnia. Na obstrução, há um distúrbio combinado (tanto hipoxemia quanto hipercapnia). Se o sangue é desviado (shunt) para longe dos alvéolos ventilados, o paciente desenvolve cianose. Distúrbios gasosos sanguíneos graves ameaçam com lesões orgânicas irreversíveis do coração e do cérebro.

Classificação por grau de gravidade

A avaliação do grau de insuficiência respiratória é obrigatória na formulação do diagnóstico de qualquer patologia pulmonar crônica. O médico orienta-se pela gravidade da cianose, da taquicardia e da dispneia. O principal critério funcional é a diminuição da tolerância ao esforço físico:

• Grau I: a dispneia aparece exclusivamente durante o esforço físico.
• Grau II: a dispneia ocorre com esforço físico mínimo.
• Grau III: o paciente sente dispneia mesmo em repouso absoluto.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Fisiopatologia do desenvolvimento da hipercapnia na lesão do tecido pulmonar.
• A influência de fatores sêmicos e circulatórios na hipóxia tecidual.
• Processos agudos e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
• Fatores funcionais: o trabalho da musculatura respiratória e o aumento da resistência aerodinâmica.

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