Terminologia: hemoptise e hemorragia pulmonar
Na prática médica nacional, é costume distinguir claramente dois conceitos clínicos que exigem abordagens diferentes:
- Hemoptise (haemoptysis). Caracteriza-se pela presença de raias de sangue no escarro. O volume de sangue eliminado é pequeno, misturado com muco ou pus.
- Hemorragia pulmonar (haemoptoe). Manifesta-se pela expectoração de sangue vivo e puro, seja em coágulos isolados ou em massa líquida. O sangue costuma ser espumoso e tem reação alcalina, o que constitui um importante sinal diferencial.
Uma ameaça particular é a hemorragia pulmonar maciça, na qual o volume de perda sanguínea excede 200 ml em 24 horas. Nessas situações, são necessários broncoscopia imediata e planejamento de intervenção cirúrgica. A conduta cirúrgica pode incluir a oclusão da artéria brônquica ou do próprio brônquio, a laqueadura dos vasos sangrantes e, em casos graves, a ressecção do segmento ou lobo pulmonar afetado.
Principais grupos etiológicos
As causas da presença de sangue no escarro são extremamente variadas. Para facilitar o diagnóstico, elas são divididas em vários grandes grupos:
- Doenças inflamatórias e infecciosas. A causa mais frequente. Incluem infecções respiratórias virais agudas, bronquites, pneumonias (especialmente as causadas por Klebsiella pneumoniae e a pneumonia lobar), tuberculose pulmonar, além de processos destrutivos (abcesso e gangrena pulmonar). Na bronquiectasia, o sangramento ocorre devido à erosão da mucosa nas áreas de inflamação e lesão das paredes de pequenos vasos.
- Patologia oncológica. Em primeiro lugar, deve-se excluir o carcinoma broncogênico.
- Catástrofes vasculares e cardíacas. Tromboembolismo pulmonar (TEP), infarto pulmonar, hipertensão pulmonar primária. As causas cardíacas incluem insuficiência ventricular esquerda aguda, insuficiência cardíaca congestiva crônica e valvopatias (estenose mitral).
- Traumas e fatores mecânicos. Contusões torácicas, corpos estranhos nas vias aéreas e rupturas de pequenos vasos devido ao aumento abrupto da pressão intrapulmonar durante a tosse exaustiva.
Diagnóstico diferencial pelas características do escarro
O aspecto do escarro e as características do quadro clínico permitem ao médico suspeitar de uma nosologia específica antes mesmo dos resultados dos exames complementares:
- Pneumonia lobar. O marcador clássico é o «escarro ferruginoso». Essa coloração específica deve-se à presença de sangue alterado (degradado).
- Insuficiência ventricular esquerda aguda. Desenvolve-se congestão sanguínea aguda nos capilares da circulação pulmonar, levando a edema pulmonar. O paciente expectora grande quantidade de líquido espumoso tingido de sangue (o chamado «escarro róseo espumoso»).
- Carcinoma broncogênico. É típica a hemoptise moderada, porém persistente e diária. Se aparecerem raias de sangue em um homem com histórico de tabagismo prolongado, isso exige investigação oncológica urgente. Nos estágios avançados, com marcada necrose do tumor, o escarro pode adquirir o aspecto de «geleia de groselha».
- Lesões destrutivas e vasculites. Na tuberculose cavitária, em abcessos, em vasculites sistêmicas (por exemplo, granulomatosis com poliangeíte) ou na hemorragia alveolar, há um risco extremamente alto de o sintoma evoluir para uma hemorragia pulmonar profusa devido à necrose infecciosa ou asséptica do tecido pulmonar.
Regras da investigação diagnóstica
O algoritmo de investigação de um paciente com sangue no escarro baseia-se em regras rígidas:
- Exclusão de fontes extrapulmonares. Antes de iniciar a busca por patologias pulmonares, é preciso certificar-se de que o sangue não provém da nasofaringe, ulcerações laríngeas, pólipos das vias aéreas superiores ou do trato gastrointestinal (por exemplo, varizes esofágicas).
- Anamnese minuciosa. Avalia-se a relação com infecções respiratórias recentes e investigam-se fatores de risco. É importante examinar as pernas do paciente: a presença de edema assimétrico pode indicar trombose venosa profunda, o que aumenta drasticamente a probabilidade de TEP e infarto pulmonar.
- Princípio da reavaliação. Esta é a regra mais importante da prática clínica. Se o paciente apresentar recidiva de hemoptise, a investigação diagnóstica deve ser reiniciada do zero. O reaparecimento de sangue não está necessariamente relacionado ao diagnóstico prévio, mesmo que uma investigação completa tenha sido realizada recentemente.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais medicamentos são utilizados para o tratamento conservador da hemorragia pulmonar?
Para o tratamento conservador da hemorragia pulmonar e da hemoptise, utilizam-se agentes hemostáticos.
Medicamentos de 1ª linha:
- etamsilato — intravenoso ou oral;
- e/ou inibidores da fibrinólise: ácido aminocaproico, ácido tranexâmico.
Medicamentos de 2ª linha — utilizados quando os fármacos de 1ª linha são ineficazes:
- plasma fresco congelado;
- fator de coagulação VIII;
- complexo protrombínico — fatores de coagulação II, VII, IX e X em combinação;
- eptacogue alfa ativado.
Na hemoptise associada à exacerbação de processos broncopulmonares em pacientes com fibrose cística, a prescrição de antibióticos é obrigatória.
Questões de aulas e exames
Como diferenciar rapidamente a verdadeira hemorragia pulmonar da gástrica?
Na origem pulmonar, o sangue é expelido com a tosse, é vivo, espumoso e tem reação alcalina. No sangramento gástrico, o sangue é eliminado por vômito, frequentemente apresenta coloração escura (devido à reação com o ácido clorídrico) e reação ácida.
Qual é o mecanismo do sangramento na estenose mitral?
Na estenose mitral, há aumento da pressão no átrio esquerdo, o que causa hipertensão no sistema venoso pulmonar. A hemoptise ocorre devido à ruptura de veias brônquicas dilatadas sob alta pressão e é um marcador de hipertensão pulmonar grave.
Por que o escarro é «ferruginoso» na pneumonia lobar?
O tom «ferruginoso» específico surge da degradação de eritrócitos que penetraram nos alvéolos durante o estágio de hepatização vermelha. A hemoglobina converte-se em hemossiderina, que pigmenta o escarro.
O que fazer em caso de recidiva do sintoma em um paciente previamente investigado?
É necessário realizar todo o ciclo de exames novamente. O surgimento de sangue pode ser decorrente de uma nova patologia associada, e não da doença anterior.
O que mais estudar sobre o tema
- Critérios clínicos e radiológicos de abcesso e gangrena pulmonar.
- Algoritmo de atendimento de urgência em hemorragia pulmonar maciça.
- Diagnóstico diferencial entre tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar.
- Patogênese da formação de bronquiectasias e características clínicas da bronquiectasia.
- Sinais de hemorragias gastrointestinais e hipertensão portal.
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