Pneumonia

Critérios diagnósticos de infecção broncopulmonar

Um complexo de síndromes ajuda a reconhecer um processo infeccioso ativo nos pulmões:

• Síndrome inflamatória sistêmica: elevação da temperatura (desde febrícula até valores altos).
• Síndrome brônquica: tosse nova ou agravada, eliminação de escarro purulento.
• Exame físico: aparecimento de estertores crepitantes finos e sonoros. A sonoridade ocorre porque o tecido pulmonar infiltrado (condensado) conduz melhor o som originado nos brônquios.
• Exame laboratorial: o hemograma mostra leucocitose (acima de 8,0×10⁹/L), desvio à esquerda da fórmula leucocitária (aumento do número de neutrófilos) e velocidade de hemossedimentação (VHS) acelerada.
• Exame de imagem: na radiografia, o foco de condensação (infiltrado) geralmente é visualizado entre o 2º e o 3º dia após o início da doença.

Classificação das pneumonias

De acordo com a extensão da lesão, as pneumonias são divididas em lobares (cruposas), focais (broncopneumonias, que acometem segmentos) e intersticiais (inflamação do tecido conjuntivo).

Quanto às condições de surgimento (abordagem etiológica), distinguem-se:

1. Nosocomiais (hospitalares): os sintomas aparecem 48 horas ou mais após a internação. O principal fator de risco é a ventilação mecânica. Os agentes causais são bacilos Gram-negativos aeróbios (Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa). Caracterizam-se por alta letalidade.
2. Aspirativas: causadas por flora anaeróbia, apresentam alta tendência à formação de abscessos.
3. Em imunocomprometidos: provocadas por flora oportunista (Pneumocystis, Legionella, fungos do gênero Aspergillus).

Pneumonia lobar (cruposa)

A base da pneumonia lobar é uma reação hiperérgica do organismo ao patógeno (mais frequentemente o pneumococo). Um lobo pulmonar inteiro é afetado, e a pleura é obrigatoriamente envolvida no processo (pleurite seca).

Estágios da patogênese e dados do exame físico:

1. Estágio de engurgitamento / congestão (3–4 dias): os alvéolos são preenchidos por exsudato fibrinoso, mas mantêm o ar. À percussão — diminuição da sonoridade com tom timpânico. À ausculta — murmúrio vesicular disminuído e um fenômeno específico: a crepitação inicial (crepitatio indux).
2. Hepatização vermelha: predominância de hemácias no exsudato.
3. Hepatização cinzenta: as hemácias são substituídas por neutrófilos, que fagocitam as bactérias. No estágio de hepatização (fase plena), à percussão observa-se som maciço, e à ausculta — respiração brônquica e aumento da broncofonia.
4. Estágio de resolução: o exsudato é reabsorvido. Aparece a crepitação de resolução (crepitatio redux).

Quadro clínico: Início agudo, febre de até 39–40 °C do tipo contínua (febris continua), calafrios intensos. São característicos o escarro «ferruginoso» (devido à mistura de fibrina e sangue) e dor torácica agravada pela respiração. Erupções herpéticas frequentemente aparecem no lado afetado.

Formas focal e intersticial

A pneumonia focal (broncopneumonia) desenvolve-se mais frequentemente como uma infecção descendente — complicação de infecção respiratória aguda (IRA) no contexto de bronquite crônica ou estase na circulação pulmonar. A inflamação acomete o parênquima e os brônquios adjacentes. O início é gradual, com febre moderada. Se o foco estiver localizado perifericamente, observa-se aumento do frêmito toracovocal e estertores crepitantes finos e sonoros. Quando o foco é profundo, os estertores podem ser o único sintoma.

A pneumonia intersticial (atípica) localiza-se no tecido conjuntivo do estroma pulmonar. Os agentes causais são agentes intracelulares (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella). Evolui com poucos sintomas: febrícula, tosse seca, murmúrio vesicular ríspido. A radiografia não mostra um infiltrado denso típico, caracterizando-se apenas por aumento da trama vascular pulmonar e infiltração peribrônquica.

Princípios de tratamento e complicações

O tratamento básico inclui agentes etiotrópicos (antibióticos), além de expectorantes e mucolíticos. Até que os resultados da cultura bacteriológica fiquem prontos, prescreve-se terapia empírica: penicilinas para pneumonias típicas (lobar, focal) e macrolídeos (por exemplo, azitromicina) para as atípicas.

Em casos graves (especialmente em idosos ou pacientes com cardiopatias), é necessário rigoroso controle hemodinâmico. São possíveis complicações com risco de vida: choque bacteriano-tóxico, insuficiência respiratória aguda e SARA. Os desfechos desfavoráveis locais incluem a carnificação (substituição do tecido por fibrose) e a formação de abscesso.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Características dos patógenos da pneumonia nosocomial (o papel da Klebsiella e da Pseudomonas)
• Patogênese do colapso no estágio de resolução da pneumonia lobar
• Lesões pulmonares iatrogênicas e alérgicas («pulmão de fazendeiro»)
• Desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda e cor pulmonale
• Diagnóstico diferencial do infiltrado pneumônico

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