Mecanismos de desenvolvimento da dispneia
A base para o desenvolvimento do sintoma é sempre a estimulação patológica ou excessiva do centro respiratório. Isso ocorre por meio da via aferente — irritação de receptores nas vias aéreas, no parênquima pulmonar e na musculatura.
Nas doenças pulmonares, o distúrbio da biomecânica passa a ocupar o primeiro plano. Os músculos respiratórios precisam realizar um trabalho maior, seja devido à rigidez tecidual (como na fibrose pulmonar), seja devido ao volume torácico patologicamente aumentado (no enfisema ou em uma crise de asma).
Mecanismo hemodinâmico na patologia cardíaca: Na insuficiência cardíaca (IC), a redução da função de bomba do ventrículo esquerdo ou a estenose mitral levam ao aumento da pressão no átrio esquerdo e nos capilares pulmonares. Em seguida, três mecanismos entram em ação:
- Reflexo: devido à alta pressão, há transudação de líquido para o interstício, irritando os receptores J (juxtacapilares). Isso estimula fortemente o centro respiratório (a base da crise de asma cardíaca).
- Volumétrico (restritivo): a estagnação de sangue nos pulmões diminui seu volume respiratório e sua distensibilidade (complacência).
- Metabólico: nos estágios avançados da IC, devido ao baixo débito cardíaco, os músculos respiratórios sofrem de hipoxia e fadigam rapidamente.
Tipos clínicos de dispneia
De acordo com a fase da respiração que se encontra dificultada, distinguem-se três tipos de dispneia:
- Inspiratória: o paciente tem dificuldade para inspirar. O obstáculo localiza-se nas vias aéreas superiores (traqueia, brônquios principais). Causas: edema das cordas vocais, tumor, aspiração de corpo estranho.
- Expiratória: a expiração está dificultada. Ocorre no acometimento de brônquios de pequeno e médio calibres (asma brônquica, enfisema).
- Mista: ambas as fases estão dificultadas. É a variante mais comum, característica dos estágios avançados de insuficiência cardíaca e pulmonar crônicas.
Dois mecanismos da dispneia expiratória: Na asma brônquica, a expiração é dificultada devido ao espasmo da musculatura lisa dos brônquios menores. No enfisema, atua o fenômeno do colapso expiratório. O tecido pulmonar perde elasticidade e a arcada brônquica enfraquece. Na inspiração, o parênquima exerce pouca pressão sobre os brônquios, mas na expiração a pressão aumenta, fazendo com que brônquios insuficientemente rígidos sofram colapso, bloqueando a saída de ar dos alvéolos.
Variantes "cardíacas" específicas
Ao coletar a anamnese de um paciente cardíaco, é importante esclarecer a relação dos sintomas com a posição corporal e o horário do dia:
- Ortopneia (Orthopnea): dispneia intensa em decúbito horizontal, forçando o paciente a sentar-se ou a usar vários travesseiros para dormir. Na posição vertical, o retorno venoso para o coração direito diminui, a congestão nos capilares pulmonares reduz-se e torna-se mais fácil respirar. Fato interessante: a ortopneia pode diminuir paradoxalmente se o paciente desenvolver insuficiência cardíaca direita (o ventrículo direito passa a bombear sangue para os pulmões com menor força).
- Dispneia paroxística noturna (asma cardíaca): despertar súbito devido a sufocamento causado por edema pulmonar intersticial. Ao contrário da dispneia pulmonar, na qual o alívio frequentemente ocorre após assumir a posição vertical e tossir catarro (drenagem postural), aqui o que realmente ajuda é a diminuição do retorno venoso e o ar fresco.
Tipos de respiração patológica
Essas condições geralmente não indicam uma doença pulmonar primária, mas sim lesão do SNC, intoxicações graves ou alterações metabólicas:
- Respiração de Kussmaul ("respiração ampla"): inspirações profundas, ruidosas e raras, acompanhadas de expirações esforçadas. Ocorre em comas profundas (cetoacidótica com hálito cetônico, lática, urêmica), intoxicação por metanol. É um sinal prognóstico extremamente desfavorável.
- Respiração de Cheyne-Stokes: um período de apneia (parada respiratória de até 1 minuto) é seguido por inspirações superficiais que aumentam de profundidade até a 5ª–7ª incursão, diminuindo gradualmente até um novo período de apneia. Ocorre em comas, edema pulmonar acentuado e hipotermia grave.
- Respiração de Grocco: respiração ondulante, semelhante à de Cheyne-Stokes, mas sem períodos de apneia. É característica dos estágios precoces de estados comatosos.
- Respiração de Biot: alternância de inspirações profundas e rítmicas com longas pausas de apneia (20 a 30 segundos). Indica lesão grave do tronco cerebral (choque, hipoxia grave, intoxicações, distúrbios circulatórios).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como diferenciar uma crise de asma cardíaca de uma crise de asma brônquica por meio de sintomas objetivos?
Para o diagnóstico diferencial das crises, podem-se comparar a postura forçada, o mecanismo de alívio respiratório e os sinais adicionais.
| Característica | Asma brônquica | Asma cardíaca (insuficiência ventricular esquerda) |
|---|---|---|
| Postura forçada | Sentado, apoiando as mãos na borda da cama ou de uma cadeira | Ortopneia: sentado ou semissentado com a cabeceira elevada, frequentemente com as pernas pendentes |
| Mecanismo de alívio postural | A fixação da cintura escapular permite o uso da musculatura acessória da respiração para facilitar a expiração | Na posição vertical, o retorno venoso para o coração e a congestão pulmonar diminuem, facilitando a respiração |
| Característica da dispneia | Expiratória: dificuldade na expiração durante o broncoespasmo | Crise de sufocamento/dispneia paroxística noturna; associada ao edema pulmonar intersticial |
| Dados adicionais | A favor da asma: obstrução recorrente, eosinofilia, história familiar de alergia positiva, resposta positiva rápida à inalação de broncodilatadores | Os estertores podem lembrar os asmáticos, mas ter etiologia cardíaca; na insuficiência cardíaca congestiva, é possível a ocorrência de uma "tosse cardíaca" seca e não produtiva |
Quais escalas são utilizadas para avaliar a gravidade da dispneia em um paciente?
Para avaliar a gravidade da dispneia, as fontes indicam explicitamente a escala mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale).
- mMRC — questionário modificado do Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido para avaliação da gravidade da dispneia; o paciente escolhe uma entre cinco afirmações de 0 a 4.
- Os graus da mMRC refletem a relação da dispneia com o esforço: desde dispneia apenas aos grandes esforços físicos até dispneia ao vestir-se/despir-se ou a incapacidade de sair de casa devido à dispneia intensa.
Adicionalmente, na patologia pulmonar crônica, o grau de insuficiência respiratória é avaliado pela intensidade da dispneia, cianose, taquicardia e redução da tolerância ao exercício: Grau I — dispneia apenas ao esforço, Grau II — a pequenos esforços, Grau III — em repouso.
Como memorizar a fase da dispneia e o nível de lesão: I-I (Inspiratória — Corpo Estranho / vias superiores), E-E (Expiratória — Enfisema / vias inferiores).
Questões de aulas e exames
Como diferenciar a dispneia patológica da fisiológica (cansaço após esforço)?
O critério-chave da patologia é a redução da tolerância ao esforço. A dispneia passa a surgir com aqueles esforços (ou atividades cotidianas) que antes eram tolerados facilmente pelo paciente.
Por que a tosse surge na insuficiência cardíaca congestiva?
A tosse seca é causada pela hipertensão na circulação pulmonar e pelo edema intersticial. Ao progredir para edema alveolar, a tosse torna-se úmida e há eliminação de escarro róseo e espumoso.
Qual é o significado da hemoptise na estenose mitral?
Ela surge devido à hipertensão pulmonar acentuada e constitui indicação direta para o tratamento cirúrgico da valvulopatia.
O que mais estudar sobre o tema
- Algoritmo de anamnese: duração, caráter paroxístico, fatores precipitantes e de alívio
- Síndrome da apneia do sono e "Síndrome de Pickwick" em pacientes obesos
- Relação da dispneia com a expectoração e o efeito da drenagem postural
- Mecanismos de formação do escarro róseo espumoso no edema alveolar
- Avaliação do grau de ortopneia pelo número de travesseiros utilizados pelo paciente
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