Pleurisia seca (síndrome pleural propriamente dita)
A base da pleurisia seca é uma forte irritação das terminações nervosas, com as quais a pleura é ricamente suprida. Esse conjunto de sintomas possui causas bem definidas e um quadro clínico marcante.
A etiologia da síndrome inclui três grupos principais de fatores:
- Envolvimento direto da pleura: vários processos inflamatórios (pleurisias), traumas torácicos, infecção tuberculosa, além de tumores e suas metástases.
- Irritação por conteúdo patológico: reação das lâminas pleurais à presença de exsudato, transudato, pus, acúmulo de sangue ou ar na cavidade.
- Inflamação reativa: ocorre como uma resposta secundária a focos subpleurais patológicos localizados no próprio parênquima pulmonar, em imediações da pleura.
Quadro clínico no envolvimento das lâminas pleurais
As manifestações iniciais da síndrome estão sempre associadas a desconforto acentuado e reações reflexas do organismo.
Principais sintomas e achados ao exame físico:
- Síndrome dolorosa. A dor no lado afetado é intensa. Ela surge devido ao atrito mecânico entre as lâminas pleurais inflamadas e rugosas durante o processo respiratório.
- Posicionamento forçado. Para minimizar a dor, o paciente tenta limitar o movimento (excursão) da caixa torácica no lado acometido. Mais frequentemente, o paciente deita-se sobre o lado doente ou senta-se, inclinando-se notavelmente para o lado afetado.
- Assincronia na respiração. Na inspeção visual, observa-se claramente o atraso da metade afetada do tórax, o que é consequência da proteção reflexiva devido à dor intensa.
Característica dinâmica interessante: assim que o líquido (derrame) começa a se acumular na cavidade pleural, as lâminas pleurais se separam fisicamente. O atrito cessa e a dor desaparece por completo.
Dados do exame físico: palpação e ausculta
Durante o exame objetivo de um paciente com pleurisia seca, o sinal chave é o atrito pleural.
- Característica do som: áspero, superando em volume o som vesicular normal.
- Fases da respiração: ao contrário de alguns outros fenômenos auscultatórios, o atrito pleural é auscultado em ambas as fases do ciclo respiratório — tanto na inspiração quanto na expiração.
- Detecção por palpação: em alguns casos, a inflamação é tão acentuada e o atrito é tão áspero que pode ser detectado até mesmo pela palpação, simplesmente colocando a palma da mão sobre a parede torácica.
Síndrome de acúmulo de líquido (Hidrotórax)
Quando o líquido se acumula na cavidade pleural, o quadro físico muda radicalmente. Para a verificação do diagnóstico e refinamento substancial dos dados de percussão e ausculta, o exame radiológico é obrigatório.
Achados de percussão: A configuração do limite superior da zona de macicez depende da natureza do líquido. Se houver acúmulo de transudato, este limite localiza-se mais próximo a uma linha horizontal. No caso de exsudato, forma-se uma linha oblíqua de macicez (linha de Ellis-Damoiseau).
Quadro auscultatório no derrame:
- Diretamente acima da zona de macicez: o murmúrio vesicular está acentuadamente diminuído ou, mais frequentemente, ausente, pois o líquido atenua as ondas sonoras.
- Acima da zona de macicez: observa-se diminuição do murmúrio vesicular.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais triângulos de percussão são identificados na superfície posterior do tórax na pleurisia exsudativa?
Na pleurisia exsudativa, dois triângulos de percussão são identificados na superfície posterior do tórax.
- Triângulo de Garland — localizado no lado afetado (acima do nível do líquido). Caracteriza-se por som submaciço a timpânico devido à compressão do pulmão.
- Triângulo de Rauchfuss-Grocco — localizado no lado saudável, adjacente à coluna vertebral na porção inferior. Caracteriza-se por macicez devido ao desvio dos órgãos mediastinais para o lado saudável.
Por quais características clínicas e auscultatórias o atrito pleural é diferenciado da crepitação?
O atrito pleural caracteriza-se pelas seguintes características quanto à sua origem:
- está associado à pleurisia e é acompanhado por dor intensa no lado afetado;
- o paciente pode adotar uma posição forçada que limita o movimento torácico no lado doente;
- ao exame, observa-se o atraso da metade afetada do tórax no ato respiratório;
- na ausculta, o atrito pleural é áspero, mais alto que o murmúrio vesicular, sendo ouvido em ambas as fases respiratórias — inspiração e expiração;
- às vezes é tão áspero que pode ser detectado pela palpação.
A manobra de tossir não diferencia o atrito pleural da crepitação: tanto a crepitação quanto o atrito pleural permanecem inalterados após a tosse. Esta manobra é utilizada para distingui-los dos estertores.
Quais testes laboratoriais e critérios bioquímicos são utilizados para o diagnóstico diferencial entre transudato e exsudato?
Os seguintes critérios são utilizados para o diagnóstico diferencial entre transudato e exsudato:
| Característica | Exsudato | Transudato |
|---|---|---|
| Densidade relativa | > 1,015; nos manuais clássicos — acima de 1,018 | Mais baixa, geralmente abaixo de 1,015–1,018 |
| Teor de proteína | > 2,5% | Mais baixo do que no exsudato |
| Razão entre a proteína do líquido pleural e a proteína do plasma sanguíneo | Coeficiente > 0,5 indica exsudato | Indicado na literatura como critério de exsudato quando > 0,5 |
| Teste de Rivalta | Positivo: forma-se uma «nuvem» | Negativo |
| Coagulabilidade | Pode coagular se houver alto teor de fibrina | Não coagula espontaneamente |
| Aspecto visual | Frequentemente turvo devido aos elementos celulares | Claro |
Regra «O paciente protege o lado doente»: na pleurite seca, o paciente deita-se exatamente sobre o lado afetado para «pressioná-lo» com o peso corporal, limitar a excursão pulmonar e, assim, reduzir a dor lancinante causada pelo atrito das folhas pleurais inflamadas.
Questões de aulas e exames
Por que a dor desaparece repentinamente na pleurite, embora o paciente não esteja curado?
Isso ocorre durante a transição da pleurite seca para exsudativa. O líquido acumulado (derrame) afasta as folhas pleurais inflamadas, elas deixam de atritar uma na outra e a irritação mecânica dos receptores de dor cessa.
Em que fase da respiração o atrito pleural é ouvido?
O atrito pleural é auscultado de forma contínua: ele está presente tanto na inspiração quanto na expiração.
Como distinguir o transudato do exsudato através da percussão?
No acúmulo de transudato, o limite superior da macicez à percussão dispõe-se de forma quase horizontal, enquanto o exsudato é caracterizado por um limite superior oblíquo.
O que mais estudar sobre o tema
- Zonas topográficas e triângulos na pleurite exsudativa
- Características da linha de Ellis-Damoiseau e o mecanismo de sua formação
- Mecanismos de formação de transudato e exsudato na cavidade pleural
- Sinais radiológicos de acúmulo de líquido e gás
- Patogênese da inflamação reativa em focos subpleurais no parênquima pulmonar
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