Avaliação visual e alterações tróficas
A inspeção do paciente começa com a avaliação da cor da pele e do estado de seus anexos. A insuficiência arterial crônica, via de regra, manifesta-se por atrofia do tecido subcutâneo, adelgacamento da pele, queda de pelos e deformidade das unhas. A sensibilidade tátil também diminui. Para verificar, pode-se realizar o teste postural: se a extremidade for elevada, ela empalidece rapidamente ou adquire um tom azulado. Ao abaixá-la, ocorre hiperemia reativa — a pele torna-se arroxeada-cianótica.
Deve-se prestar atenção especial às alterações paroxísticas na cor dos dedos das mãos (geralmente o IV e o V), o que é característico da síndrome de Raynaud. Sob a influência do frio ou do estresse, os dedos tornam-se inicialmente extremamente pálidos devido ao forte espasmo, depois ficam azulados e, ao aquecer e com a dilatação dos vasos, tornam-se intensamente vermelhos. Esse processo é acompanhado de dor e parestesias.
Às vezes, os distúrbios hemodinâmicos são visíveis mesmo à distância. Por exemplo, a pulsação visível acentuada das artérias carótidas e o balançar rítmico da cabeça em sincronia com o pulso (sinal de de Musset) indicam uma pressão de pulso elevada. Isso ocorre mais frequentemente na insuficiência da valva aórtica ou em aterosclerose grave em pacientes idosos.
Exame palpatório das artérias
A principal regra da palpação é a comparação obrigatória do pulso em áreas simétricas de ambos os lados. Uma diminuição acentuada ou ausência de pulso nas pernas, combinada com queixas de claudicação intermitente (dor na panturrilha ao caminhar, que desaparece em repouso), indica isquemia crônica. A razão reside no fato de que, em repouso, o vaso estreitado é suficiente para nutrir os tecidos, mas durante o esforço surge uma deficiência de oxigênio.
Principais pontos de palpação no pé:
- a. tibialis posterior (artéria tibial posterior) — palpada atrás do maléolo medial.
- a. dorsalis pedis (artéria dorsal do pé) — localizada proximalmente ao espaço interdigital, perto do tendão do músculo extensor longo do hálux.
Ao examinar o abdome, a aorta abdominal saudável geralmente não é acessível à palpação. A presença de uma massa pulsátil ligeiramente à esquerda da linha média requer a exclusão de um aneurisma. No entanto, em pacientes com baixo peso corporal e parede abdominal fina, a aorta também pode ser palpada normalmente, portanto, a confirmação por ultrassonografia ou tomografia computadorizada é sempre necessária para a verificação do diagnóstico.
Se um aneurisma se rompe, o quadro clínico muda rapidamente: aparece um sopro sistólico rude, dor intensa nas costas ou no abdome, a pressão arterial cai e a pulsação nos vasos periféricos das pernas desaparece. O diagnóstico precoce e o exame salvam vidas, prevenindo esse desfecho fatal.
Ausculta dos grandes vasos
A ausculta das artérias ajuda a encontrar estreitamentos (estenoses). Quando o lúmen do vaso se estreita, o fluxo sanguíneo torna-se turbulento e surge um sopro sistólico. É importante aplicar o estetoscópio suavemente, sem pressão. Se a artéria estiver completamente ocluída (oclusão), o sopro desaparece devido à ausência de fluxo sanguíneo.
Pontos-chave de ausculta:
- Artérias carótidas (ao longo da borda medial do músculo esternocleidomastóideo) — para detectar o risco de isquemia cerebral.
- Artérias renais (um pouco acima do umbigo, lateralmente à linha média) — seu estreitamento é a causa da hipertensão arterial vasorrenal.
- Artérias subclávias e femorais.
Normalmente, sons naturais podem ser ouvidos sobre os grandes vasos. O primeiro som resulta da distensão da parede vascular pela onda de pulso, e o segundo som é transmitido e resulta do fechamento das valvas aórtica e pulmonar.
Exame do sistema venoso
Ao contrário das artérias, o exame do sistema venoso concentra-se na detecção de outros dois mecanismos patológicos:
- Obstrução do fluxo sanguíneo. Ocorre com a formação de trombos, o desenvolvimento de flebites ou a compressão da veia a partir do exterior.
- Insuficiência do aparelho valvular. Característica de pacientes com veias varicosas.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais testes clínicos são usados para avaliar a competência valvar das veias superficiais dos membros inferiores?
Para a avaliação clínica da competência do aparelho valvular das veias dos membros inferiores, utilizam-se provas com os dedos e com garrote. Normalmente, as válvulas das veias perforantes garantem o fluxo sanguíneo em apenas uma direção — das veias superficiais para as profundas. Na insuficiência valvular funcional (durante a contração muscular), ocorre um refluxo patológico de sangue de volta para as veias superficiais, o que provoca sua dilatação varicosa. Além disso, para uma avaliação precisa do estado das válvulas, utiliza-se o diagnóstico instrumental, que inclui reografia, dopplerfluxometria, flebografia com contraste e termografia infravermelha.
Por meio de quais testes avalia-se a permeabilidade das veias profundas dos membros inferiores?
A permeabilidade das veias profundas dos membros inferiores é avaliada por meio do teste funcional de marcha. Pacientes com obstrução venosa profunda não toleram compressão elástica.
A técnica de execução inclui as seguintes etapas:
- colocação de um garrote na coxa na posição horizontal;
- enfaixamento com atadura elástica até o terço superior da coxa;
- caminhada por 20 a 30 minutos.
O aparecimento de dor em peso indica obstrução das veias profundas. Instrumentalmente, a flebografia fornece as informações mais completas sobre o estado do fluxo sanguíneo venoso e das veias profundas.
Em quais pontos é realizada a palpação das artérias principais dos membros superiores?
A palpação das artérias principais dos membros superiores é realizada nos seguintes pontos:
- Artéria axilar.
- Artéria braquial (a. brachialis) — no sulco medial do braço; o pulso também é palpável ao nível do epicôndilo medial na borda interna do m. biceps brachii.
- Artéria radial (a. radialis) — na borda lateral do punho, 0,5–1 cm lateralmente ao tendão do m. flexor carpi radialis; a artéria repousa diretamente sobre o rádio.
- Artéria ulnar (a. ulnaris) — na região do canal ulnar do carpo, na borda lateral do osso pisiforme, onde sua pulsação é determinada.
Para memorizar as fases das alterações cutâneas na síndrome de Raynaud, utilize a sequência de cores das bandeiras russa ou francesa: branco (palidez por espasmo), azul (cianose), vermelho (vasodilatação reativa e hiperemia).
Questões de aulas e exames
Por que na claudicação intermitente a dor surge apenas ao caminhar?
Em repouso, o lúmen estreitado da artéria é suficiente para suprir os músculos da perna com sangue. Durante o esforço físico, a necessidade de oxigênio dos tecidos aumenta drasticamente e o vaso estenosado não dá conta, causando isquemia dolorosa.
O que o sinal de de Musset indica na inspeção visual?
O sinal de de Musset (balançar rítmico da cabeça ao ritmo dos batimentos cardíacos) indica pressão de pulso elevada devido a um componente diastólico baixo, o que é mais característico da insuficiência da valva aórtica.
A pulsação na região abdominal sempre significa aneurisma de aorta abdominal?
Não, nem sempre. Em pacientes magros com parede abdominal fina, a pulsação da aorta pode ser palpada normalmente. Para um diagnóstico diferencial preciso, é necessária a confirmação instrumental (ultrassonografia ou tomografia computadorizada).
O que mais estudar sobre o tema
- Insuficiência arterial aguda e alto risco de desenvolvimento de gangrena
- Diferenças entre a doença de Raynaud primária e a síndrome de Raynaud secundária
- Topografia da ausculta de todos os grandes vasos periféricos por pontos
- Quadro clínico e hemodinâmica na ruptura de aneurisma de aorta abdominal
- Testes posturais para avaliar a adequação do fluxo sanguíneo nos membros inferiores
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