Etiologia e curso latente
O acometimento aterosclerótico dos vasos coronários começa muito antes do surgimento dos primeiros sintomas. Por exemplo, dados de autópsia de soldados mortos durante a Guerra da Coreia revelaram aterosclerose coronariana em 40% dos jovens sem sinais da doença. A isquemia clinicamente significativa desenvolve-se quando o lúmen vascular está obstruído em mais de 50%. Nesse momento, com o aumento da carga sobre o coração, ocorre uma crise.
Os fatores precipitantes incluem atividade física, estresse emocional, transição de um ambiente aquecido para o frio ou uma refeição pesada. A doença é mais comum em homens. Entre os principais fatores de risco destacam-se a hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes melito, obesidade e tabagismo. Um infarto do miocárdio prévio torna o diagnóstico de DAC inquestionável.
Angina estável e sua classificação
A manifestação mais típica da DAC é a angina de esforço, historicamente descrita como "angina do peito". O paciente queixa-se de dor em aperto ou compressão atrás do esterno no pico da atividade física. A dor dura de 1 a 3 minutos e desaparece em repouso ou após o uso de nitroglicerina. A sensação dolorosa frequentemente irradia para o ombro e braço esquerdo, mais raramente para a mandíbula inferior, dorso ou epigástrio.
A gravidade da condição é avaliada pela classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia (CCS, 1976), baseada na tolerância ao esforço:
- Classe Funcional (CF) I: os sintomas aparecem apenas com esforço extremo e prolongado.
- CF II: limitação leve; a crise é provocada por caminhada (acima de 200–500 m) ou subida de mais de um lance de escadas.
- CF III: limitação significativa; a dor ocorre com caminhada lenta ou subida de apenas um andar.
- CF IV: desconforto durante quaisquer atividades; crises podem ocorrer mesmo em repouso.
Formas instável e vasoespástica
Se a forma estável está associada a esforço previsível, a angina instável ameaça com um curso imprevisível. Ela inclui episódios de início recente (no último mês), progressão de sintomas antigos (aumento da frequência, redução da tolerância ao esforço) ou aparecimento de dor em repouso. A base é a ruptura da capa de uma placa aterosclerótica e a formação de um trombo que oclui parcialmente a artéria. Essa condição requer hospitalização obrigatória devido ao alto risco de infarto e morte súbita cardíaca.
Separam-se também a angina vasoespástica (de Prinzmetal), na qual ocorre espasmo isolado de uma artéria de grande calibre. As crises são intensas e frequentemente ocorrem à noite. A tolerância aos esforços diurnos pode permanecer alta, pois a aterosclerose grave muitas vezes está ausente.
Diagnóstico instrumental e laboratorial
O método primário de investigação é o ECG. Fora da crise, o eletrocardiograma é normal em metade dos casos, mas durante a dor registra-se desvio isquêmico do segmento ST ou alteração na amplitude da onda T.
Para detectar isquemia oculta, utilizam-se:
- Testes de esforço: teste ergométrico em esteira, cicloergometria ou eletroestimulação atrial transesofágica (EATE) para induzir taquicardia artificialmente.
- Ecocardiografia: identifica áreas do miocárdio com contratilidade prejudicada (acinesia, hipocinesia), inclusive em testes de esforço com dobutamina.
- Cintilografia miocárdica: a administração de tálio radioativo ($^{201}\text{Tl}$) detecta "áreas frias" — zonas de irrigação sanguínea deficiente.
O método invasivo definitivo é a angiocardiografia. Laboratorialmente, avalia-se o perfil lipídico: o colesterol total > 5,2 mmol/L, LDL > 3,1 mmol/L e triglicerídeos > 2 mmol/L associados à redução do HDL são considerados marcadores de alerta.
Estratégia de tratamento
O tratamento inclui modificação do estilo de vida, medicamentos e cirurgia. Para o curso estável, indica-se fisioterapia orientada.
A farmacoterapia baseia-se em:
- Nitratos: via sublingual para alívio (reduzem a pré e pós-carga) e formulações de ação prolongada para prevenção.
- Betabloqueadores: reduzem a necessidade de oxigênio do coração ao diminuir a frequência cardíaca (atenolol, metoprolol).
- Antiplaquetários: ácido acetilsalicílico para prevenção de trombose.
Em casos de estenose significativa comprovada, indica-se revascularização cirúrgica: dilatação por balão (angioplastia) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais classes farmacológicas são utilizadas para o tratamento básico e prevenção da DAC estável?
Para o tratamento medicamentoso básico e prevenção de crises de DAC estável, utilizam-se três principais classes de medicamentos.
- Nitratos — usados para alívio de crises (sublingual) e prevenção (formulações de ação prolongada: comprimidos, pomadas, adesivos).
- Betabloqueadores — reduzem a necessidade de oxigênio do miocárdio diminuindo a frequência cardíaca e a contratilidade (por exemplo, propranolol, atenolol).
- Antiplaquetários — prescritos para reduzir o risco de trombose (ácido acetilsalicílico).
Quais biomarcadores laboratoriais de necrose miocárdica devem ser investigados na suspeita de infarto?
Na suspeita de infarto do miocárdio, investigam-se em série, como marcadores-chave de necrose miocárdica:
- A fração MB da creatinoquinase (CK-MB).
- Troponinas T e I.
O aumento nos títulos desses marcadores nas horas seguintes à crise dolorosa tem valor diagnóstico.
Em quais derivações do ECG registram-se alterações isquêmicas no acometimento da parede anterior do ventrículo esquerdo?
As alterações isquêmicas no acometimento do segmento anterior da parede do ventrículo esquerdo registram-se predominantemente nas derivações precordiais.
- Derivações V1–V6 — refletem isquemia e lesão dessa região.
Nessas derivações, podem ser registrados sinais característicos, como depressão descendente do segmento ST progredindo para uma onda T alta, positiva e simétrica (por exemplo, na oclusão do segmento proximal da artéria descendente anterior).
Para avaliar a eficácia da nitroglicerina, lembre-se da regra de "1 a 2 minutos". Se a dor demorar mais para passar ou o efeito estiver ausente, o diagnóstico típico de angina de esforço é questionado.
Questões de aulas e exames
Como diferenciar a dor da angina de outros tipos de dor torácica?
A dor anginosa está claramente associada ao esforço físico ou emocional, localiza-se atrás do esterno, tem caráter compressivo e desaparece rapidamente após a interrupção da atividade ou o uso de nitroglicerina.
Por que a angina instável é considerada uma condição ameaçadora?
Ela é causada pela ruptura de uma placa e formação de um trombo flutuante. É um estágio intermediário que pode culminar a qualquer momento em oclusão vascular completa e infarto agudo do miocárdio.
Qual padrão eletrocardiográfico é típico da angina de Prinzmetal?
No momento da crise dolorosa causada por espasmo vascular, o ECG registra elevação acentuada do segmento ST, o que reflete isquemia das camadas subepicárdicas.
O que mais estudar sobre o tema
- Patogênese da formação e ruptura da placa aterosclerótica
- Interpretação detalhada do ECG na isquemia miocárdica (localização por derivações)
- Metodologia e critérios de avaliação para testes funcionais de esforço (EATE, esteira)
- Métodos cirúrgicos de revascularização: escolha entre dilatação e CRM
- Diagnóstico diferencial da síndrome dolorosa retroesternal
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