Dores isquêmicas (Angina)
A base da dor isquêmica é o desequilíbrio entre a necessidade de oxigênio pelo miocárdio e a capacidade de entrega. Isso ocorre devido à estenose aterosclerótica das artérias coronárias ou à hipertrofia miocárdica acentuada (insuficiência relativa).
Um ataque típico de angina de esforço caracteriza-se por:
- Localização: estritamente retroesternal (retroesternal).
- Característica: em aperto, constritiva, em queimação (mas não pontiaguda nem em peso).
- Causa precipitante: esforço físico (por exemplo, caminhar contra o vento), estresse, exposição ao frio, refeição copiosa.
- Duração: de 3 a 15 minutos, com intensidade aumentando gradualmente.
- Alívio: a dor desaparece rapidamente em repouso ou após o uso de nitroglicerina sublingual.
- Irradiação: para o braço esquerdo e ombro (pela superfície medial), pescoço, mandíbula inferior, escápula esquerda, mais raramente para o epigástrio.
O ataque é frequentemente acompanhado pela ativação do sistema nervoso simpático: palidez, sudorese, náusea e medo iminente de morte.
Cardialgias: dores não isquêmicas
Cardialgia é uma síndrome álgica na região precordial que não está relacionada à insuficiência coronariana.
Seu perfil clínico difere radicalmente da angina. Os pacientes referem com mais frequência dor na região do ápice cardíaco (junto ao mamilo esquerdo). O caráter das sensações é agudo (pontiagudo, em pontada) ou neuropático (surdo, pruriginoso). Não há relação clara com o esforço físico; a dor pode durar segundos (como um choque) ou continuar monotonamente por horas. A nitroglicerina é ineficaz nas cardialgias.
Complexidade diagnóstica: devido a características de inervação, as cardialgias podem irradiar para o braço esquerdo ou escápula exatamente como a dor isquêmica verdadeira.
Causas extrardíacas de dor
Dezenas de doenças de outros sistemas podem causar dor torácica. Principais características diferenciais:
- Patologia do sistema respiratório (pleurite): a dor está claramente relacionada à respiração, piora na inspiração e à tosse, com atrito pleural auscultável.
- Aparelho locomotor: na osteoartrose cervical ou inflamação das junções costais, a dor é provocada por movimentos (rotações, flexões) e palpação.
- Sistema digestivo: espasmo esofágico ou refluxo gastroesofágico causam queimação retroesternal que ocorre na posição deitada (frequentemente à noite). Importante: essa dor passa após a alimentação e pode ser aliviada por nitroglicerina, simulando fortemente a angina.
- Fatores psicogênicos: nas neuroses, a dor localiza-se frequentemente no ápice cardíaco e está associada à tensão emocional.
Condições de urgência (Grupo de alto risco)
Existe uma categoria de condições com risco de vida que exigem intervenção de emergência. O médico deve ficar alerta se o paciente descrever dor retroesternal ou à esquerda intensa, prolongada e paroxística, acompanhada de queda da pressão arterial (hipotensão).
Esse quadro clínico é típico de:
- Infarto do miocárdio.
- Tromboembolismo pulmonar (TEP).
- Aneurisma dissecante da aorta.
A angina instável — condição em que o padrão habitual, a frequência ou a intensidade das dores mudaram abruptamente (aumento do risco de infarto) — também requer hospitalização imediata.
Algoritmo de anamnese
Para um diagnóstico diferencial adequado, é necessário esclarecer sequencialmente 7 características da síndrome álgica:
- Localização e zonas de irradiação.
- Característica qualitativa das sensações (aperto, queimação ou pontada).
- Fatores que provocam a dor (esforço, alimentação, postura).
- Duração de um episódio.
- Frequência de ocorrência.
- Dinâmica da evolução (se houve piora nos últimos dias).
- Efeito da nitroglicerina (velocidade de ação e número de doses por dia).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais doenças extrardíacas causam dor no peito?
As causas extrardíacas de dor torácica que mimetizam dor cardíaca incluem:
- Doenças pulmonares e pleurais: pneumonia com pleurite secundária, pneumotórax, pleurite.
- Doenças esofágicas: esofagite de refluxo, espasmo esofágico.
- Distúrbios do sistema nervoso: neuralgia intercostal.
- Doenças musculoesqueléticas e da parede torácica: costocondrite, osteoartrose cervical, doenças musculares e osteoarticulares do tórax.
- Causas psicogênicas: neurose com componente depressivo.
Quais alterações no ECG são registradas durante um ataque de angina?
Durante um ataque de angina, o ECG é altamente informativo: as alterações isquêmicas ocorrem ou agravam-se diretamente no momento da dor. O principal critério de isquemia é a depressão horizontal ou descendente do segmento ST em mais de 1 mm. Alterações do segmento ST, incluindo depressão ou elevação, têm significado diagnóstico para o diagnóstico preliminar de angina ou infarto do miocárdio. Na angina vasospástica, observa-se uma elevação significativa do segmento ST.
Por quais sinais é possível distinguir a dor de origem esofágica da angina?
A dor de origem esofágica pode mimetizar angina, portanto o efeito da nitroglicerina não deve ser usado como critério único de diferenciação: ela pode aliviar a dor tanto no espasmo esofágico quanto na angina.
| Característica | Patologia esofágica | Angina pectoris |
|---|---|---|
| Condições de surgimento | Frequentemente à noite, na posição horizontal; na DRGE, a dor não está relacionada ao esforço físico | Provocada por esforço físico, estresse emocional, frio, refeições pesadas, tabagismo |
| Fatores de alívio | Pode passar após a alimentação; no espasmo esofágico, pode ser aliviada por nitroglicerina | Desaparece rapidamente após cessar o esforço ou usar nitroglicerina |
| Manifestações concomitantes | Azia, regurgitação, eructação, disfagia, odinofagia | Palidez, sudorese, sensação de medo, náusea |
Quais marcadores laboratoriais de necrose miocárdica devem ser investigados em caso de dor retroesternal prolongada?
Em caso de suspeita de infarto agudo do miocárdio, inclusive com dor retroesternal prolongada e ECG inconclusivo, os marcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser avaliados serialmente.
- CK-MB — um dos marcadores principais; a atividade aumenta nas primeiras horas, atinge o pico em cerca de 24 horas e normaliza até o 3º dia.
- Troponinas T e I — marcadores principais de necrose miocárdica.
- Mioglobina — o marcador mais precoce: aumenta acentuadamente nas primeiras horas, atinge o pico em até 12 horas e normaliza rapidamente nas primeiras 24 horas.
- CK total — aumenta nas primeiras horas, atinge o pico em cerca de 24 horas e normaliza até o 3º dia.
- TGO (AST) — acompanha a dinâmica da CK, mas com menor amplitude.
- DHL (LDH) — marcador tardio, com pico entre o 2º e o 4º dia, e atividade reduzida até o 8º dia.
- Troponina I — aumenta nas primeiras horas e pode permanecer elevada por mais de uma semana.
Regra das 7 características da dor: Onde? Como? Após o quê? Quanto tempo dura? Com que frequência? O que mudou? A nitroglicerina ajudou?
O que mais estudar sobre o tema
- Patogênese e gatilhos da angina vasospástica
- Insuficiência coronariana relativa na hipertrofia miocárdica
- Mecanismos anatômicos da irradiação da dor cardíaca
- Dores não coronarianas em miocardites e pericardites
- Sinais de transição da angina estável para a forma instável
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