Extrassístole

Etiologia e patogenia

As extrassístoles podem surgir no contexto de lesões miocárdicas orgânicas ou em distúrbios funcionais da regulação sem alterações estruturais.

Destacam-se dois mecanismos principais para a formação de impulsos prematuros:

1. Mecanismo de Re-entry (reentrada da onda de excitação). É considerado o principal fator. Baseia-se na circulação patológica do impulso devido à heterogeneidade elétrica do miocárdio — áreas vizinhas apresentam diferentes velocidades de condução e refratariedade. Esse estado é provocado por isquemia, infarto (necrose), distrofia, alterações esclerosas ou metabólicas acentuadas.
2. Automatismo aumentado. Forma-se em focos ectópicos — áreas isoladas do sistema de condução.

Extrassístoles supraventriculares

Este grupo inclui as contrações prematuras atriais e atrioventriculares (da junção AV). Sua característica comum é a pausa compensatória incompleta. O impulso ectópico segue de forma retrógrada, atinge o nódulo sinoatrial (SA) e o "reinicia" (reset). Como resultado, a soma dos intervalos pré e pós-extrassistólicos é inferior a dois ciclos normais.

• Atriais. Caracterizam-se pela presença de uma onda P deformada (atípica) antes do complexo. O próprio complexo QRS ventricular permanece estreito e inalterado, uma vez que a condução pelos ventrículos não está comprometida.
• Atrioventriculares. O QRS também apresenta morfologia normal. O impulso segue de forma anterógrada para os ventrículos e retrógrada para os átrios. O quadro depende da cronologia: se os átrios são excitados primeiro, a onda P invertida é visível antes do QRS (intervalo P-Q < 0,12 s); se simultaneamente, a onda P funde-se com o QRS e fica invisível; se mais tarde, a onda P invertida é registrada após o QRS (sobre o segmento ST ou onda T).

Extrassístoles ventriculares

O foco de automatismo localiza-se diretamente no miocárdio ventricular (geralmente nos ramos do feixe de His). O impulso não consegue passar de forma retrógrada pela junção AV, de modo que o nódulo SA não é descarregado e gera o seu impulso no momento oportuno. No entanto, ele encontra os ventrículos em estado de refratariedade, fazendo com que uma contração normal seja perdida. Forma-se uma pausa compensatória plena (a soma dos intervalos antes e depois da extrassístole é igual a dois intervalos R-R normais).

Critérios eletrocardiográficos da extrassístole ventricular:

• Ausência da onda P antes do complexo.
• Complexo QRS significativamente alargado (≥ 0,12 s), deformado e frequentemente entalhado (a excitação ocorre de forma atípica de um ventrículo para o outro).
• O segmento ST e a onda T são discordantes — direcionados para o lado oposto à onda principal do QRS.

A topografia do foco é determinada através das derivações precordiais:

• Esq. (ventrículo esquerdo): assemelham-se ao bloqueio completo do ramo direito do feixe de His (em $V_1$, a onda principal aponta para cima — R alto).
• Dir. (ventrículo direito): assemelham-se ao bloqueio completo do ramo esquerdo (em $V_1$, a onda principal aponta para baixo — S profundo).

Classificação: frequência, densidade e ritmo

Para avaliar a gravidade do quadro, utilizam-se várias classificações.

Por frequência (por hora):

• Raras (menos de 10).
• Intermediárias (10–29).
• Frequentes (mais de 30).

Por densidade:

• Em duplas (duas consecutivas).
• Agrupadas ou em salvas (de 3 a 5 consecutivas).

Alorritmias — são a alternância regular de extrassístoles com ciclos normais:

• Bigeminismo (1 normal : 1 extrassístole).
• Trigeminismo (após cada dois normais).
• Quadrigeminismo (após cada três normais).

Quanto à quantidade de focos, distinguem-se extrassístoles monotópicas (mesma forma de QRS, um único foco) e politópicas (formas de QRS diferentes, múltiplos focos).

Significado clínico e hemodinâmica

Extrassístoles raras são registradas na maioria dos indivíduos saudáveis e não possuem significado clínico. Os pacientes podem não sentir palpitações ou queixar-se de "afundamento" e baques no peito. À palpação, determina-se uma onda prematura fraca e, em caso de ineficiência hemodinâmica da contração, um déficit de pulso.

Merecem especial cautela as arritmias que ocorrem no contexto de lesão orgânica (especialmente no infarto do miocárdio). Do ponto de vista prognóstico, consideram-se extremamente desfavoráveis as extrassístoles frecuentes, politópicas, em salvas e precoces. As contrações ventriculares precoces (fenômeno "R sobre T") sobrepõem-se à onda T do ciclo anterior, bloqueiam o enchimento diastólico e são capazes de desencadear fibrilação ventricular. O bigeminismo frequente, por sua vez, pode levar a uma queda acentuada no débito cardíaco.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Mecanismo de Re-entry e o conceito de heterogeneidade elétrica miocárdica
• Diagnóstico diferencial entre bloqueios de ramos do feixe de His e extrassístoles ventriculares
• Particularidades hemodinâmicas no fenômeno "R sobre T"
• Periodicidade de Wenckebach (Mobitz I) e deterioração progressiva da condução AV
• Causas do surgimento de extrassístoles politópicas no infarto do miocárdio

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