Fisiopatologia e hemodinâmica
O fator tempo desempenha um papel fundamental no desenvolvimento dos sintomas. Se o derrame se acumula lentamente, o pericárdio consegue se esticar, e o paciente pode tolerar relativamente bem a presença de até 1,5 a 2 litros de líquido. No entanto, em caso de preenchimento rápido do saco pericárdico, mesmo um volume pequeno leva ao tamponamento cardíaco — a compressão do órgão.
A cascata de alterações hemodinâmicas no tamponamento é a seguinte:
- A pressão intra-pericárdica aumenta drasticamente.
- O relaxamento diastólico e o enchimento normal das câmaras com sangue ficam prejudicados.
- A pressão venosa central (PVC) aumenta.
- O débito cardíaco cai criticamente.
Causas de surgimento (etiologia)
O líquido na cavidade pericárdica pode surgir no contexto de várias doenças e condições:
- Causas frequentes: envolvimento viral ou pericardite aguda de etiologia indeterminada (idiopática).
- Patologias sistêmicas: lúpus eritematoso sistêmico (LES) e outras doenças do tecido conjuntivo.
- Catástrofes graves: ruptura da parede cardíaca no contexto de um infarto agudo do miocárdio extenso.
- Fatores externos e oncologia: traumas torácicos, radiação, neoplasias malignas.
- Transudato (hidropericárdio): pode ser manifestação de insuficiência cardíaca ou hipoalbuminemia.
Sintomatologia e exame físico
Um derrame pequeno ou de crescimento lento pode ser assintomático e muitas vezes é descoberto incidentalmente em exames de imagem. O tamponamento, por sua vez, evolui de forma grave: o paciente queixa-se de dispneia, podendo ocorrer síncope.
Na inspeção e no exame físico, identificam-se:
- Taquicardia e queda da pressão arterial (hipotensão).
- Turgência jugular, que se acentua na inspiração.
- Abafamento das bulhas cardíacas na ausculta.
- Redução acentuada ou desaparecimento do ictus cordis.
- Alargamento das bordas da macicez cardíaca em todas as direções (à percussão, a zona de macicez absoluta corresponde ao contato do coração com a parede torácica através do líquido, assumindo configuração trapezoidal ou triangular).
- Sinais de congestão sistêmica: aumento rápido do fígado (hepatomegalia) e surgimiento de ascite.
Pulso paradoxal é um sinal importante de tamponamento. Consiste na queda da pressão arterial sistólica em mais de 10 mmHg durante a inspiração. Na inspiração, o sangue venoso flui ativamente para as câmaras direitas, mas devido à compressão externa, o ventrículo direito não consegue se expandir. Em vez disso, ele desvia o septo interventricular para a esquerda. O volume do ventrículo esquerdo diminui, reduzindo o débito cardíaco e a pressão arterial.
Diagnóstico e conduta terapêutica
Para confirmar o diagnóstico, utilizam-se:
- Ecocardiograma: o método mais preciso. Revela espaço livre econegativo entre o epicárdio e o pericárdio (inicialmente atrás do ventrículo esquerdo).
- Radiografia: mostra aumento da silhueta cardíaca.
- ECG: registra diminuição da voltagem das ondas, onda T invertida e elevação do segmento ST.
No desenvolvimento de tamponamento com comprometimento hemodinâmico, é necessária a punção pericárdica (pericardiocentese) de urgência. O líquido obtido deve obrigatoriamente ser enviado ao laboratório para excluir causas específicas (por exemplo, tuberculose). O tratamento medicamentoso inclui o tratamento da doença de base, anti-inflamatórios e glicocorticosteroides (prednisona por via oral com redução gradual da dose).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Qual é a tríade clássica de Beck no tamponamento cardíaco?
A tríade clássica de Beck no tamponamento cardíaco inclui:
- hipotensão arterial;
- abafamento, atenuação ou silêncio das bulhas cardíacas;
- alargamento, turgência ou distensão das veias jugulares.
Quais parâmetros laboratoriais são avaliados no líquido pericárdico puncionado para o diagnóstico diferencial?
Para o diagnóstico diferencial do derrame pericárdico, analisa-se o líquido obtido por pericardiocentese.
Avaliam-se:
- Parâmetros bioquímicos: níveis de proteína e LDH no líquido e no soro sanguíneo para diferenciar exsudato e transudato; razão entre a glicose do líquido pericárdico e a do soro.
- Parâmetros citológicos: contagem de células, celularidade e composição celular. O caráter linfocítico do exsudato fala a favor de pericardite tuberculosa; alta proporção de neutrófilos é característica de pericardite purulenta.
- Exames microbiológicos: cultura do líquido em caso de suspeita de pericardite purulenta; culturas para identificação de patógenos aeróbios e anaeróbios.
- Em caso de suspeita de tuberculose: microscopia direta, PCR e culturas em meios líquidos e sólidos.
- Em caso de suspeita de derrame maligno: citologia e marcadores tumorais.
| Parâmetro | Pericardite purulenta | Tuberculosa | Neoplásica |
|---|---|---|---|
| Razão glicose pericárdio/soro | Baixa, cerca de 0,3 | Cerca de 0,7 | Cerca de 0,8 |
| Contagem celular, celularidade | Aumentada, média de 2,8/µL | Média de 1,7/µL | Média de 3,3/µL |
| Composição celular | Alta proporção de neutrófilos, cerca de 92% | Cerca de 50% de neutrófilos | Cerca de 55% de neutrófilos |
Quais anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) específicos e esquemas são utilizados no tratamento da pericardite?
Na pericardite aguda e recorrente, a terapia de primeira linha inclui:
- AINEs: ibuprofeno ou indometacina;
- ou ácido acetilsalicílico;
- em combinação com colchicina.
Para a pericardite pós-infarto, as fontes descrevem os seguintes esquemas com ácido acetilsalicílico:
- Pericardite pós-infarto precoce: ácido acetilsalicílico 500 mg a cada 8–12 horas, geralmente por 5–7 dias. O uso de outros AINEs, exceto o ácido acetilsalicílico, não é justificado devido ao risco de complicações cardiovasculares.
- Pericardite pós-infarto tardia: ácido acetilsalicílico 500–1000 mg a cada 6–8 horas, dose diária máxima de 3000 mg, com redução gradual da dose de 250–500 mg a cada 2 semanas.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismo de desenvolvimento do pulso paradoxal em detalhes
- Diagnóstico diferencial das causas de derrame pericárdico
- Técnica de realização da pericardiocentese
- Esquema de desmame gradual (tapering) de glicocorticosteroides
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