Principaux accès veineux
La transfusion intraveineuse est considérée comme la voie principale et la plus fiable pour l'administration de milieux transfusionnels. En fonction de la situation clinique, des particularités anatomiques du patient et des objectifs thérapeutiques, les chirurgiens choisissent l'un des trois accès. La méthode la plus fréquente et routinière est la ponction de la veine du pli du coude (veine cubitale). Si les veines superficielles sont inaccessibles ou si une thérapie prolongée est prévue, on recourt à la ponction de la veine sous-clavière. La troisième méthode, plus rare mais d'importance critique, est la veinsection, qui consiste en l'isolement chirurgical du vaisseau.
Technique de ponction de la veine du pli du coude
La procédure commence par la pose d'un garrot en caoutchouc sur le tiers inférieur du bras du patient. Le critère le plus important d'une pose adéquate est que seules les veines doivent être comprimées, tandis que les artère restent perméables (pouls conservé). En serrant le poing, les veines doivent être bien visibles sous la peau. Le champ opératoire est désinfecté avec de l'alcool ou une solution iodée alcoolisée, puis isolé par des champs stériles.
La ponction est traditionnellement réalisée à l'aide d'une aiguille de Duplay (Dufour), tenue par sa embase ou montée sur une seringue. On pique d'abord la peau et le tissu sous-cutané, on avance l'aiguille au-dessus de la veine sur environ 1 cm, puis on perfuse la paroi antérieure de la veine et on fait progresser l'aiguille dans la direction du vaisseau. Le signe infaillible du succès est l'apparition d'un jet de sang par l'embase de l'aiguille.
Algorithme des actions après la ponction :
- Prélèvement de 3 à 5 ml de sang pour la détermination de contrôle du groupe sanguin et les tests de compatibilité.
- Retrait du garrot.
- Raccordement de la perfusion avec une solution isotonique de NaCl (pour la prévention de la thrombose de l'aiguille).
- Fixation de l'aiguille à la peau avec du sparadrap ordinaire.
- Réalisation d'un diagnostic express (AB0, facteur Rh, tests).
- Raccordement direct de la tubulure pour la transfusion sanguine.
Veinsection : indications et déroulement de l'intervention
La veinsection est indiquée dans les cas où la ponction des veines superficielles est impossible. Cela se produit le plus souvent lors du collapsus des veines sur fond de choc grave ou en raison d'une obésité prononcée du patient.
La technique chirurgicale comprend les étapes suivantes :
- Désinfection du champ opératoire et isolement par des champs stériles.
- Anesthésie locale : les tissus au niveau de l'incision sont infiltrés avec une solution de novocaïne à 0,25 %.
- Pose du garrot (strictement sans compression des artères).
- Incision de la peau et du tissu sous-cutané, isolement minutieux de la veine à l'aide d'une pince chirurgicale.
- Passage de deux ligatures sous le vaisseau. La ligature périphérique sert de « fil de traction » pour faciliter les manipulations.
- Ouverture de la lumière du vaisseau (ponction à l'aiguille ou incision de la paroi aux ciseaux).
- Introduction d'un cathéter ou d'une aiguille suivie d'une fixation solide par la ligature centrale.
- Raccordement de la tubulure de transfusion et pose de 2 à 3 points de suture sur la plaie cutanée.
Fin de la procédure et thérapie au long cours
La fin correcte de la transfusion exige le respect des règles de sécurité. Le sang n'est jamais transfusé en totalité : on laisse obligatoirement environ 20 ml de sang dans la tubulure. La tubulure est pincée et déconnectée, et l'aiguille est retirée de la veine. Le site de ponction ou de veinsection est badigeonné de solution iodée alcoolisée et on y applique un pansement compressif pour éviter la formation d'un hématome.
Si un traitement de perfusion prolongé est nécessaire (transfusion de solutions et de sang pendant plusieurs jours), on met en place un accès veineux permanent. Pour ce faire, on réalise une ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire externe avec l'insertion d'un cathéter spécial. Un tel cathéter peut rester en place dans la veine pendant une durée allant jusqu'à 1 mois, et on peut y brancher facilement la tubulure de transfusion selon les besoins.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les complications possibles lors de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière ?
Lors de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière, les complications suivantes sont possibles :
- Embolie gazeuse veineuse (EGV) ; les facteurs de risque accrus sont un faible volume sanguin circulant combiné à une basse pression veineuse centrale, ainsi que le retrait du cathéter dans une position autre que le décubitus dorsal.
- Pneumothorax — possible en cas de lésion de la coupole pleurale, qui fait saillie au-dessus de la clavicule dans la région du cou.
- Hémothorax de faible abondance — possible si le point de ponction est trop bas.
Quels tests de compatibilité individuelle précis effectue-t-on avant de brancher directement la tubulure de transfusion sanguine ?
Avant de brancher la tubulure de transfusion sanguine, on réalise :
- Le test de compatibilité de groupe — détermination de la compatibilité selon le système AB0.
- Le test de compatibilité rhésus — vérification de la compatibilité selon le facteur Rh.
En cas de transfusion d'urgence, les tests de compatibilité AB0 et Rh sont effectués avec le sang de chaque flacon. Le test biologique est réalisé dès le début de la transfusion.
Quel instrument chirurgical est nécessaire pour réaliser une veinsection ?
Pour réaliser une veinsection, les instruments et accessoires suivants sont nécessaires :
- Pince — utilisée pour isoler la veine après l'incision de la peau et du tissu sous-cutané.
- Ciseaux — utilisés pour inciser la paroi de la veine lors de l'ouverture de sa lumière.
- Aiguille ou cathéter — introduits dans la lumière du vaisseau et fixés par la ligature centrale.
- Deux ligatures : la périphérique sert de « fil de traction », la centrale fixe l'aiguille ou le cathéter.
Après la procédure, on pose 2 à 3 points de suture sur la plaie cutanée.
Le critère d'un bon garrot : « La veine a gonflé et le pouls bat ». S'il n'y a pas de pouls sur l'artère, le garrot est trop serré.
Questions des cours et des examens
Dans quels cas les chirurgiens ont-ils recours à la veinsection ?
La veinsection est utilisée en cas d'impossibilité de ponctionner les veines superficielles. Le plus souvent, cela se produit en raison de la collapsus des veines en état de choc ou en cas d'obésité prononcée.
Quelles veines utilise-t-on pour une perfusion de plusieurs jours ?
Pour assurer un accès prolongé, on ponctionne généralement la veine sous-clavière ou jugulaire externe avec la mise en place d'un cathéter qui peut rester en place jusqu'à un mois.
Comment s'assurer que l'aiguille de Dieulafoy est correctement positionnée dans la veine ?
Le principal et le plus fiable signe de réussite de la ponction est l'apparition d'un jet de sang par l'embase de l'aiguille immédiatement après la perforation de la paroi antérieure du vaisseau.
À étudier également sur le sujet
- Diagnostic express du groupe sanguin selon le système AB0
- Détermination du facteur rhésus (Rh) avant la transfusion
- Réalisation des tests de compatibilité individuelle
- Prévention de la thrombose de l'aiguille par une solution isotonique
- Complications lors du cathétérisme de la veine sous-clavière
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