Abordajes quirúrgicos y reglas generales de la laparotomía

Tipos y objetivos de la laparotomía

En la práctica quirúrgica, las laparotomías se dividen en dos categorías principales según el objetivo final de la intervención:

• Terapéutica (laparotomia vera). Una operación completa que incluye la incisión de la pared abdominal, la revisión de los órganos y el tratamiento quirúrgico directo de la patología.
• Diagnóstica o exploradora (laparotomia probatoria). Se realiza en situaciones en las que los métodos no invasivos no han permitido establecer un diagnóstico preciso. Se utiliza con especial frecuencia en oncología para evaluar la extensión del proceso tumoral y determinar la posibilidad real de su extirpación.

Abordajes longitudinales: el estándar de oro

Las incisiones longitudinales son el grupo de abordajes más común en cirugía abdominal. Proporcionan una excelente exposición y son relativamente sencillas de realizar.

1. Laparotomía mediana (laparotomia mediana). La incisión se realiza estrictamente a lo largo de la línea alba. Regla técnica fundamental: la línea de incisión debe rodear el ombligo por la izquierda para que el cirujano no lesione el ligamento redondo del hígado (lig. teres hepatis). El abordaje se divide en superior e inferior. Sus principales ventajas son la amplísima visualización de la mayoría de los órganos, la ausencia de traumatismo en fibras musculares, grandes vasos y nervios, así como la posibilidad de prolongar fácilmente la herida en cualquier dirección.
2. Incisión paramediana. Se realiza a lo largo del borde interno del músculo recto abdominal. El cirujano incide la hoja anterior de la vaina, desplaza el músculo hacia afuera con un gancho especial y luego abre la hoja posterior junto con el peritoneo. Gracias a que las líneas de incisión en las fascias no coinciden, se forma una cicatriz postoperatoria excepcionalmente resistente. Su principal desventaja es la longitud limitada del abordaje.
3. Incisión transrectal. Es una variante del abordaje paramediano. La diferencia radica en que el músculo recto no se desplaza, sino que se divide de forma roma en la dirección de sus fibras tras incidir ambas paredes de la vaina. El tejido muscular es rico en vasos sanguíneos, por lo que la herida cicatriza rápidamente. Sin embargo, las incisiones largas son peligrosas: se seccionan las ramas nerviosas que se dirigen hacia las regiones mediales, lo que provoca la atrofia de una parte del músculo y un alto riesgo de formación de hernia incisional.
4. Incisión pararrectal (abordaje de Lennander). Discurre paralela al borde externo del músculo recto, habitualmente por debajo del nivel del ombligo. A diferencia del abordaje paramediano, aquí el músculo se desplaza hacia adentro. Un ejemplo clásico de uso es la apendicectomía.

Variantes alternativas de incisiones

Además de las longitudinales, según la localización del proceso patológico se emplean otros vectores de incisión tisular:

• Incisiones oblicuas. En el piso superior de la cavidad abdominal se realizan paralelas al borde del reborde costal (para intervenciones en hígado, vesícula biliar o bazo). En el piso inferior, paralelas o en un ángulo pequeño respecto al ligamento inguinal (abordaje al apéndice vermiforme).
• Incisiones transversales. Se realizan seccionando transversalmente uno o ambos rectos abdominales a la vez. Proporcionan un acceso excelente y cómodo a los órganos, pero se utilizan con menor frecuencia debido a las dificultades técnicas para suturar las fibras musculares y al mayor riesgo de dehiscencia de suturas.
• Combinadas (toracoabdominales). Combinan la apertura de las cavidades abdominal y torácica. Son indispensables en intervenciones de gran envergadura que requieren máxima exposición: gastrectomía, esplenectomía o resección hepática amplia.
• Incisiones angulares. Se emplean en situaciones en las que es necesario ampliar urgentemente un acceso ya existente formando un ángulo con la línea inicial (frecuentemente en traumatismos hepáticos o esplénicos).

Reglas básicas para realizar la celiotomía

Cualquier cirugía en órganos abdominales requiere estricta disciplina y el cumplimiento de un algoritmo de acción claro:

• Por capas. La incisión y el posterior cierre de la pared abdominal anterior se realizan siempre estrictamente por planos anatómicos.
• Apertura segura del peritoneo. Antes de la incisión, el peritoneo se separa de forma roma de la fascia transversa y del tejido preperitoneal. La apertura se realiza exclusivamente bajo control visual. El peritoneo se pinza con dos pinzas anatómicas, se eleva (para comprobar que no se han atrapado asas intestinales o adherencias) y se incide. Los bordes se fijan con pinzas de Mikulicz a los paños de campo para aislar la herida de infecciones.
• Uso de separadores. Al colocar las valvas separadoras, el cirujano debe vigilar atentamente que los órganos internos (intestino o epiplón) no queden atrapados bajo las ramas metálicas.
• Aislamiento y humidificación. Si es posible, el órgano afectado se exterioriza de la herida y se cubre con compresas húmedas para evitar la desecación de la cubierta serosa. Si la exteriorización es técnicamente imposible, se aísla cuidadosamente con compresas directamente en la profundidad de la herida. Es preferible operar sobre un órgano previamente vaciado.
• Asepsia estricta. Al abrir la luz de un órgano hueco (por ejemplo, al colocar la primera fila de sutura intestinal), se produce la contaminación del campo quirúrgico. Tras cerrar la luz, es obligatorio cambiar todos los paños de campo, el instrumental quirúrgico y los guantes (o someterlos a un riguroso procesamiento).
• Cuidado de la serosa. Cualquier lesión accidental de la membrana serosa debe ser suturada de inmediato.
• Finalización y drenaje. Antes de cerrar la herida, el cirujano comprueba la seguridad de la hemostasia, seca la cavidad y recuenta todo el instrumental y las compresas. Todos los drenajes y mechas se exteriorizan exclusivamente a través de una contrabertura (una pequeña punción adicional), ya que su salida a través de la herida principal aumenta drásticamente el riesgo de dehiscencia de la sutura.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Técnica de sutura por planos de la pared abdominal anterior
• Características de la aplicación de suturas intestinales y normas de asepsia
• Topografía de los nervios y vasos sanguíneos del músculo recto del abdomen
• Indicaciones para los abordajes toracoabdominales (combinados)
• Metodología de la revisión secuencial de los órganos de la cavidad abdominal

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