Preparación y movilización del órgano
La intervención se realiza bajo anestesia endotraqueal, con el paciente en decúbito supino. La primera etapa fundamental es la movilización del estómago, que exige un manejo delicado del aparato ligamentoso y vascular.
- Por la curvatura mayor: el cirujano tracciona del ligamento gastrocólico (lig. gastrocolicum) y lo abre en la zona avascular. Los vasos seccionan entre pinzas. A la izquierda se ligan las ramas de la a. gastroepiploica sinistra, y a la derecha, la a. gastroepiploica dextra. Importante: a nivel del píloro es necesario conservar la rama arterial que irriga el colon transverso para no provocar su necrosis.
- Por la curvatura menor: se practica un orificio en la zona avascular del ligamento hepatogástrico (lig. hepatogastricum), se inciden las hojas del epiplón menor y se liga la arteria gástrica izquierda (a. gastrica sinistra).
- En la región del ligamento hepatoduodenal: al ligar la arteria gástrica derecha se debe extremar la precaución. Bajo ningún concepto deben quedar atrapados en la pinza el conducto colédoco, la vena porta y la arteria hepática que transcurren por esta zona.
Resección según la técnica de Billroth I
Con este método se establece una anastomosis gastroduodenal de tipo termino-terminal: el muñón gástrico se sutura directamente al duodeno.
Ventajas:
- Se preserva la vía de tránsito alimentario natural y anatomofisiológica.
- El muñón gástrico continúa cumpliendo su función de reservorio (los alimentos ingresan de forma fraccionada).
- La mucosa yeyunal no entra en contacto con el contenido gástrico ácido, lo que elimina la aparición de úlceras pépticas en la boca anastomótica.
Desventajas y riesgos: el principal problema es la posible tensión tisular. Asimismo, en la porción superior de la anastomosis se forma una confluencia entre las suturas del muñón gástrico y el duodeno. Esta zona débil se denomina «bloqueo anatómico» (o «ángulo de los lamentos»). Como profilaxis frente al desgarro de las suturas, dicha área se refuerza obligatoriamente con una sutura en jarepa especial que abarque las paredes de ambos órganos.
Resección según Billroth II (modificación de Hofmeister-Finsterer)
Si no es viable realizar una Billroth I, se opta por la técnica de Billroth II. Consiste en cerrar herméticamente el muñón duodenal y conectar el estómago con un asa del yeyuno mediante una anastomosis de tipo término-lateral.
Características de la técnica:
- Se asciende un asa yeyunal (tomada a 7–10 cm del ángulo de Treitz) hacia el piso supramesocólico de la cavidad abdominal a través de una brecha en el mesocolon transverso.
- El muñón duodenal se trata con yodo y se cierra (empleando sutura continua, jarepa, el método de Moynihan o la técnica de la «espiral» de Yudin en úlceras penetrantes complejas). Por encima, el muñón se peritoniza fijándolo a la cápsula pancreática.
- La anchura de la anastomosis confeccionada debe ser menor que el diámetro del muñón gástrico, motivo por el cual la porción superior del muñón (del lado de la curvatura menor) se cierra de forma hermética.
Esta técnica elimina el riesgo de tensión tisular, pero genera una vía no fisiológica para los alimentos (el duodeno queda excluido del tránsito) y conlleva el riesgo de dehiscencia en las suturas del muñón duodenal cerrado.
Confección de la anastomosis y del «espolón»
La sutura de los órganos requiere una secuencia rigurosa. Primero se construye el labio posterior de la anastomosis: se aplica una hilera externa de puntos seromusculares separados y, a continuación, una sutura continua interna de catgut que abarque todos los planos. El labio anterior se cierra con una sutura invaginante de Schmieden (o en ojal), sobre la cual se dispone una segunda hilera de puntos seromusculares para lograr la peritonización.
Durante la intervención de Billroth II, un paso crítico es la creación del «espolón». El asa yeyunal aferente se fija a la curvatura menor suturada del estómago (por encima del nivel de la propia anastomosis) mediante varios puntos separados. Con esto se logran dos objetivos:
- Se refuerza la zona de unión crítica.
- Se genera una válvula que impide físicamente el reflujo del contenido gástrico hacia el asa aferente del intestino.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué arterias vascularizan el estómago y de qué troncos se originan?
La irrigación sanguínea del estómago corre a cargo de cinco arterias principales procedentes del sistema del tronco celíaco (truncus celiacus):
- Arteria gástrica izquierda (a. gastrica sinistra): habitualmente se origina en el tronco celíaco; con menos frecuencia, en la arteria hepática común, en la esplénica o directamente en la aorta.
- Arteria gástrica derecha (a. gastrica dextra): suele nacer de la arteria hepática propia; de forma más infrecuente, de la hepática común o de la gastroduodenal.
- Arteria gastroepiploica izquierda (a. gastroepiploica sinistra): rama de la arteria esplénica.
- Arteria gastroepiploica derecha (a. gastroepiploica dextra): se origina en la arteria gastroduodenal.
- Arterias gástricas cortas (aa. gastricae breves): proceden de la arteria esplénica.
¿Qué capas de la pared gástrica se atraviesan al realizar la sutura de Schmieden?
Al aplicar la sutura de Schmieden se perforan todas las capas de la pared gástrica. Se trata de una sutura invaginante en ojal en la que el hilo se introduce estrictamente de dentro hacia fuera.
- Mucosa: punto de entrada de la aguja desde la luz del órgano.
- Serosa: punto de salida de la aguja en la superficie externa.
La aguja recorre el trayecto «mucosa → serosa» en un borde y, posteriormente, atraviesa de forma análoga el borde opuesto. Al tensar el hilo, los bordes de la herida se invaginan hacia el interior y las paredes contactan íntimamente por sus superficies serosas.
Para no confundir los tipos de anastomosis: Billroth I es UNA línea recta (estómago anastomosado al duodeno de manera termino-terminal). Billroth II consta de DOS muñones (el duodenal cerrado por completo y el estómago implantado en el yeyuno de forma término-lateral).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es el «ángulo de los lamentos» en la resección gástrica?
Es el segmento superior de la anastomosis gastroduodenal en la intervención de Billroth I, donde confluyen las líneas de sutura del sector gástrico cerrado y el duodeno. Este punto débil se refuerza obligatoriamente con una sutura en jarepa («bloqueo anatómico»).
¿Para qué se crea el «espolón» en la técnica de Billroth II?
El asa intestinal aferente se fija a la curvatura menor del estómago por encima de la anastomosis con el fin de generar una válvula rudimentaria que evite el paso de bolo alimenticio desde el estómago hacia el asa aferente.
¿Qué estructuras anatómicas pueden lesionarse accidentalmente durante la movilización de la curvatura menor?
Al colocar pinzas en la región del ligamento hepatoduodenal (para ligar la arteria gástrica derecha) existe el riesgo de lesionar o incluir el conducto colédoco, la vena porta o la arteria hepática.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de cierre atípico del muñón duodenal (método de la «espiral» de S. S. Yudin) en úlceras bajas penetrantes.
- Técnica paso a paso para la confección de la sutura invaginante de Schmieden en el labio anterior de la anastomosis.
- Normas de peritonización de las zonas des serosizadas de la curvatura menor gástrica.
- Particularidades de la irrigación sanguínea del muñón duodenal (preservación de las ramas de la arteria pancreaticoduodenal superior).
- Metodología para la sección del tejido gástrico aplastado por el clamp de Payr antes de aplicar la hilera interna de suturas.
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