Información general y abordajes quirúrgicos
La operación se realiza con el paciente en decúbito supino. Como anestesia se puede emplear tanto la anestesia local como la anestesia endotraqueal completa. La elección del abordaje quirúrgico es una etapa fundamental que depende enteramente de la situación clínica:
- Incisión oblicua alternante (de McBurney-Dyakonov). Es el abordaje clásico y más frecuente, utilizado en casos típicos programados y de urgencia. La incisión se realiza en la región ilíaca derecha. Su longitud estándar es de 8 a 10 cm. Una referencia anatómica importante es el punto de McBurney: el punto medio de la incisión debe pasar estrictamente en el límite entre el tercio medio y el tercio externo de la línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior (spina iliaca anterior superior) con el ombligo.
- Incisión pararrectal derecha (de Lennander). Se realiza en el lado derecho. Los cirujanos recurren a esta variante en casos dudosos, cuando el diagnóstico requiere aclaración durante la exploración de la cavidad abdominal.
- Incisión mediana (laparotomía). Se utiliza en situaciones graves, en particular ante un cuadro clínico florido de peritonitis, cuando se requiere la máxima exposición posible.
Técnica de disección tisular por planos
Al utilizar el abordaje clásico de McBurney-Dyakonov, el cirujano atraviesa sucesivamente todas las capas de la pared abdominal anterior:
- Piel y tejido adiposo subcutáneo. Al seccionarlos, se cortan las ramas de la arteria epigástrica superficial (a. epigastrica superficialis). Es necesario ligarlas cuidadosamente para cohibir la hemorragia.
- Aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. Primero se incide con cuidado mediante un bisturí. A continuación, utilizando tijeras de Cooper, se descola la aponeurosis del tejido muscular subyacente.
- Músculos oblicuo interno y transverso. La particularidad del abordaje alternante es que estos músculos no se seccionan. Sus fibras se separan de forma roma (divulsión) siguiendo su disposición natural. Para ello se utilizan tijeras cerradas o una sonda acanalada de Kocher.
- Fascia transversal. Esta delgada capa simplemente se divulsiona hacia los lados.
- Peritoneo. La apertura del peritoneo requiere especial precaución. Se pinza con una pinza anatómica, elevándolo en forma de cono. El cirujano debe comprobar minuciosamente si se ha atrapado junto con el peritoneo la pared de un asa intestinal subyacente. Solo entonces se realiza una pequeña incisión de unos 0,5 cm. Los bordes de la incisión se toman inmediatamente con pinzas de Mikulicz, tras lo cual se prolonga de forma segura la incisión peritoneal a lo largo de toda la herida muscular.
Exteriorización del intestino y extirpación del apéndice
Tras penetrar en la cavidad abdominal, comienza la fase de búsqueda. El cirujano debe localizar el ciego, que se encuentra en el flanco derecho.
Para identificar con precisión el ciego y no confundirlo con otras asas intestinales, se utilizan tres referencias visuales características:
- Coloración grisácea-cenicienta específica de la pared.
- Presencia de una bandeleta muscular longitudinal (taenia coli).
- Ausencia total de apéndices epiploicos en su superficie.
Tras cerciorarse de que se trata efectivamente del ciego, este se pinza con delicadeza y se exterioriza a través de la herida. La apendectomía en sí se realiza mediante el método clásico de ligadura e invaginación. En la primera etapa, el cirujano liga los vasos nutricios y secciona el mesoapéndice (mesenterio del apéndice vermiforme). Tras la escisión del propio apéndice, su muñón remanente se sumerge (invagina) en la luz del ciego. Para una fijación fiable del muñón invaginado, se aplica una sutura en bolsa de tabaco sobre la serosa del intestino.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué variantes atípicas de la posición del apéndice vermiforme existen en la cavidad abdominal?
En las fuentes se indican las siguientes variantes de posición del apéndice vermiforme:
- Pélvica (descendente) — dirigido hacia abajo, hacia la cavidad pélvica.
- Medial — se sitúa en paralelo al íleon.
- Lateral — se encuentra en la gotera paracólica derecha.
- Anterior — yace sobre la superficie anterior del ciego.
- Ascendente (subhepático) — dirigido con el vértice hacia arriba, a menudo hasta la región subhepática.
- Retrocecal — se localiza detrás del ciego; puede estar íntimamente adherido a su pared posterior o ser retroperitoneal.
¿Qué métodos existen para el tratamiento del muñón apendicular?
En los materiales presentados se describe el método de ligadura e invaginación para el tratamiento del muñón apendicular: tras la ligadura de los vasos y la sección del mesoapéndice, el muñón se invagina mediante una sutura en jareta.
¿Qué instrumentos quirúrgicos especiales se utilizan para sujetar y sostener el ciego?
Para la sujeción delicada de los tejidos, incluido el intestino, se emplean pinzas anatómicas —un instrumento con estrías transversales sin dientes—. Las pinzas elásticas gastrointestinales no lesionan la pared intestinal y se utilizan antes de abrir la luz del estómago o del intestino.
¿Cómo se realiza la búsqueda del apéndice vermiforme en su disposición retrocecal?
En la disposición retrocecal, el apéndice vermiforme se encuentra detrás del ciego. La base del apéndice se busca en el sitio de confluencia de las tres tenia coli del ciego, las cuales se continúan en la capa muscular uniforme del apéndice. El apéndice puede estar íntimamente adherido a la pared posterior del ciego o localizarse en posición retroperitoneal.
Para identificar sin errores el ciego en la herida quirúrgica, recuerde la «regla de los tres»: color gris asandivado, presencia de tenias longitudinales (taenia coli) y ausencia de apéndices epiploicos.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué incisión se considera estándar en la apendicectomía?
En los casos típicos se utiliza la incisión oblicua y variable de McBurney-Dyakonov en la fosa iliaca derecha.
¿Qué debe hacer el cirujano si el cuadro clínico no es claro?
Ante dudas en el diagnóstico y la necesidad de revisión, es aconsejable utilizar la incisión pararrectal derecha de Lennander.
¿Cómo abrir el peritoneo de forma correcta y segura?
El peritoneo se levanta con una pinza anatómica en forma de cono, se comprueba la ausencia de asas intestinales subyacentes, se incide 0,5 cm, se fija con pinzas de Mikulicz y se secciona a lo largo de la herida.
¿Dónde se encuentra exactamente el punto de McBurney?
Se localiza en el límite entre el tercio externo y el tercio medio de una línea imaginaria trazada desde la espina iliaca anterosuperior (spina iliaca anterior superior) hasta el ombligo.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de colocación de la sutura en jareta durante la invaginación del muñón apendicular.
- Particularidades de la ligadura de los vasos del mesoapéndice vermiforme.
- Formación de una cecostomía y fijación de la sonda a la serosa del ciego.
- Creación de una colostomía sigmoidea de doble boca.
- Formación de un «spur» (espolón) divisor en las cirugías del intestino grueso.
Estudia el tema completo en el curso «Anatomía Topográfica»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre el tema «Apendicectomía» y otras 2777 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 91 video-lecciones de la asignatura
Otros temas de la sección «Cirugía de los órganos abdominales»
Videoclases gratuitas: anatomía topográficaLecciones breves con apuntes, sin registro.
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.