Control temporal de hemorragias
La hemostasia temporal se aplica directamente durante la intervención quirúrgica para que el cirujano pueda evaluar rápidamente la magnitud de las lesiones y preparar el campo operatorio para las maniobras definitivas. Las técnicas básicas incluyen la compresión digital directa del tejido hepático y la colocación de pinzas elásticas especiales en las zonas sangrantes.
Un lugar especial en la cirugía de urgencia lo ocupa la compresión del ligamento hepatoduodenal, ampliamente conocida como la maniobra de Pringle. Esta manipulación es realizada por el cirujano ya sea con los dedos de la mano izquierda o utilizando una pinza blanda especial. La regla principal de la maniobra de Pringle es el control estricto del tiempo. El límite de compresión del ligamento es de no más de 15 minutos. Exceder este intervalo conduce a complicaciones sistémicas y locales graves: se desarrolla necrosis del tejido hepático y surge estasis venosa aguda en los órganos del tracto gastrointestinal, lo que al final puede desencadenar un colapso vascular.
Detención definitiva: métodos mecánicos
Los métodos mecánicos se reconocen como los más fiables para la detención definitiva de la hemorragia. Este grupo incluye el taponamiento de la herida, la colocación de suturas hepáticas específicas y la ligadura aislada de vasos directamente en la herida (esta última se utiliza con mayor frecuencia como un complemento necesario a la sutura principal).
Entre las suturas hepáticas se distinguen dos tipos principales:
- Sutura de Kuznetsov-Pensky. Es una técnica compleja pero sumamente eficaz. El tejido hepático se sutura en todo su espesor utilizando una ligadura doble, la cual se pasa exclusivamente con una aguja roma para reducir el traumatismo. Los hilos se exteriorizan en las superficies superior e inferior del órgano, pero no se atan de inmediato. A continuación, uno de los hilos se corta en los puntos de salida. Los extremos de los hilos adyacentes se atan entre sí y se tensan firmemente. Como resultado de este encintado, el tejido hepático se comprime de manera fiable en zonas separadas, formando los característicos «rollos» sobre la cápsula hepática.
- Suturas colchoneras. Se distinguen por su sencillez técnica y un alto grado de fiabilidad. El principal problema al suturar el hígado es el alto riesgo de que los hilos se desgarren a través del parénquima frágil. Para evitar esto, las suturas colchoneras a menudo se pasan a través del omento. Con un fragmento de omento con pedículo se envuelve cuidadosamente la zona dañada del hígado, y este asume la carga mecánica, previniendo la destrucción del tejido.
Métodos físicos, biológicos y químicos
Si los métodos mecánicos no se pueden aplicar de forma aislada o se requiere potenciar su efecto, los cirujanos recurren a técnicas adicionales:
- Métodos físicos. Incluyen el uso de compresas calientes: se presiona firmemente contra la herida una gasa humedecida abundantemente con solución isotónica caliente de NaCl. El tiempo de exposición es de 5 a 10 minutos. También se emplea a veces la electrocoagulación. Sin embargo, su uso está estrictamente limitado debido a un riesgo grave: la escara térmica formada puede desprenderse con el tiempo, lo que inevitablemente provocará una hemorragia secundaria peligrosa.
- Métodos biológicos. El método más frecuente y fisiológico en esta categoría es el taponamiento con omento. El omento mayor posee potentes propiedades hemostáticas naturales. Al colocarlo en la herida, este se adhiere muy rápidamente a la superficie hepática dañada, bloqueando de manera fiable la hemorragia.
- Fármacos hemostáticos. En la práctica moderna para detener la hemorragia parenquimatosa se emplean activamente agentes locales: películas especiales de fibrina y colágeno, así como esponjas hemostáticas que se aplican directamente sobre la zona lesionada.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estructuras anatómicas transcurren en el ligamento hepatoduodenal?
En el ligamento hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale) transcurren los elementos de la tríada hepática, vasos sanguíneos adicionales, ganglios linfáticos y plexos nerviosos.
- Arteria hepática propia (a. hepatica propria) — se localiza a la izquierda, emite las ramas izquierda y derecha.
- Conductos biliares — se encuentran a la derecha, incluyen el conducto colédoco (ductus choledochus), así como los conductos hepático común (ductus hepaticus communis) y cístico (ductus cysticus) que lo forman.
- Viena porta (v. portae) — se localiza entre ellos y por detrás.
- Vasos adicionales — vasos gástricos derechos (a. et v. gastricae dextrae) y gastroduodenales (a. et v. gastroduodenales) en la porción inferior.
- Plexos nerviosos (plexus hepaticus) — plexos hepáticos anterior y posterior.
¿Qué tipos de suturas hemostáticas existen para la sutura de heridas hepáticas?
Para la sutura de heridas hepáticas se emplean suturas hemostáticas especiales que aseguran una detención fiable de la hemorragia y la aproximación de los bordes de la herida.
- Sutura de Kuznetsov-Pensky — el tejido hepático se sutura en todo su espesor con una doble ligadura mediante una aguja roma. Los hilos se exteriorizan en las superficies, uno se corta y los extremos de los hilos adyacentes se atan en forma de U. El tejido se comprime por sectores.
- Suturas colchoneras — suturas sencillas y fiables. A menudo se pasan a través de un omento con pedículo, con el cual se envuelve el hígado para prevenir el desgarro de los hilos.
- Sutura de Oppel — se emplea como variante alternativa de la sutura discontinua o colchonera con toma de tejido.
¿Qué autotejidos, además del omento mayor, pueden emplearse para el taponamiento biológico de las heridas hepáticas?
Para el taponamiento biológico en hemorragias de órganos parenquimatosos, entre los cuales se encuentra el hígado, además del omento se puede emplear el tejido muscular del paciente.
- Tejido muscular — se utiliza como autotejido para detener hemorragias capilares y parenquimatosas.
- Omento — se emplea en forma de colgajo libre o colgajo con pedículo.
Otros tipos de tejidos propios del paciente para la hemostasia no se describen en las fuentes. Adicionalmente se pueden utilizar preparados biológicos, tales como película de fibrina, esponja de colágeno o de gelatina, pero no son autotejidos.
Para memorizar rápidamente las restricciones de la maniobra de Pringle, utilice la «Regla de las tres P»: Pringle, Quince minutos, Límite para el Hígado.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué consiste la maniobra de Pringle y por qué es peligrosa?
Es un método de detención temporal de la hemorragia mediante la compresión del ligamento hepatoduodenal con los dedos o una pinza. El peligro radica en la isquemia: si se mantiene el ligamento comprimido durante más de 15 minutos, son posibles la necrosis hepática, el colapso vascular y la estasis venosa en los órganos del tracto gastrointestinal.
¿Para qué se utiliza el omento al aplicar las suturas colchoneras?
El tejido hepático es muy frágil y se desgarra con facilidad. El omento con pedículo actúa como una almohadilla biológica que previene el desgarro de los hilos quirúrgicos a través del parénquima y estimula adicionalmente el proceso de hemostasia.
¿Por qué se aplica la electrocoagulación con precaución en los traumatismos hepáticos?
El efecto térmico de la corriente forma una escara en la herida. En el período postoperatorio, esta escara puede desprenderse de forma inesperada, lo que conducirá al desarrollo de una hemorragia secundaria potencialmente mortal procedente de los vasos dañados.
¿Qué aguja se necesita para realizar la sutura de Kuznetsov-Pensky?
Para pasar la doble ligadura a través de todo el espesor del tejido hepático se utiliza una aguja roma especial. Esto es necesario para separar los tejidos, minimizando el traumatismo adicional de los vasos sanguíneos y conductos biliares.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica del ligamento hepatoduodenal y sus elementos.
- Técnica paso a paso para la formación de «rollos» durante la aplicación de la sutura de Kuznetsov-Pensky.
- Propiedades del omento mayor y mecanismo de su adhesión a los tejidos dañados.
- Fisiopatología de la estasis venosa en los órganos del tracto gastrointestinal durante la compresión prolongada de los vasos.
- Mecanismo de acción de las películas de fibrina y colágeno a nivel celular.
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