Suturas y métodos de resección hepática
Para detener la hemorragia y aproximar de forma segura los bordes de la herida se emplean suturas hepáticas especiales. La sutura de Kuznetsov-Pensky se coloca en forma de U con doble hilo, anudándose tanto en la superficie superior como en la inferior del órgano. Como alternativa, se utiliza la sutura en colchón de Oppel.
La resección hepática se realiza mediante dos vías principales:
- Con ligadura vascular previa: el borde hepático se exterioriza en la herida, se atraviesa con una aguja roma a lo largo de la línea de sección cuneiforme prevista, se extirpa el segmento y se cierra el defecto con una serie de suturas en colchón.
- Sin ligadura previa: el parénquima se comprime temporalmente con los dedos, se escinde en cuña y los vasos sangrantes se pinzan y ligan. Las superficies cruentas se suturan con puntos sueltos de catgut, fijando simultáneamente el omento mayor.
Según el volumen de la intervención, se dividen en atípicas (marginales, en cuña, transversas) y anatómicas típicas. En las operaciones típicas (resecciones segmentarias, lobectomías, hemihepatectomías derechas e izquierdas) se tiene estrictamente en cuenta la estructura intraorgánica y se ligan previamente los elementos del pedículo glissoniano y las venas hepáticas. En las atípicas, la sutura se coloca paralela a la cisura interlobar, dejando un margen de 1,0–1,5 cm respecto al área extirpada.
Cirugía conservadora de la vesícula biliar
La colecistotomía implica la apertura de la luz, la extracción de cálculos y el cierre hermético de la pared. Se realiza en raras ocasiones, habitualmente como un hallazgo incidental de colelitiasis durante otra intervención, y requiere una permeabilidad absolutamente libre de todas las vías biliares.
La colecistostomía (Cholecystostomia) consiste en la creación de una fístula externa. Está indicada en pacientes debilitados con colecistitis aguda (cuando el riesgo de una operación radical es elevado), ante la presencia de un infiltrado denso o en la ictericia obstructiva irresecable. Existen dos tipos de drenaje: «a ras» (el fondo se sutura a la pared abdominal) y «a distancia» (se introduce un tubo en la luz y el espacio se aísla con gasas o tapones).
Se coloca al paciente en decúbito supino con un rodillo bajo la XII costilla. El acceso es una incisión oblicua en el hipocondrio derecho. Se exterioriza el fondo vesicular, se aplica una sutura en jarepa seroserosa ancha con seda, se punciona con una aguja gruesa y se abre la luz. Tras extraer los cálculos, se introduce el tubo de drenaje, se aprieta la primera jarepa y se invagina con una segunda.
Una etapa fundamental es la marsupialización. A una distancia de 0,5 cm de la segunda jarepa, la serosa se sutura con puntos sueltos primero al peritoneo y luego a la aponeurosis. Está terminantemente prohibido fijar la pared a la piel, de lo contrario se formará una fístula en boca de pez permanente. Si el colédoco es permeable, tras retirar el drenaje la fístula cierra por sí sola.
Colecistectomía y anastomosis biliodigestivas
La colecistectomía (Cholecystectomia) es la extirpación completa de la vesícula biliar. Está indicada en la colecistitis crónica recidivante, formas destructivas (flemón, gangrena, perforación) y neoplasias malignas.
Se distinguen dos técnicas quirúrgicas:
- Desde el fondo: una variante técnicamente más sencilla.
- Desde el cuello (retrógrada): de ejecución más compleja, ya que requiere la disección cuidadosa de las estructuras. El cirujano incide la hoja anterior del ligamento hepatoduodenal, visualiza los conductos hepático común y colédoco, y la rama derecha de la arteria hepática propia. El conducto cístico y la arteria se ligan y se seccionan, tras lo cual la vesícula se disecciona de forma roma de su lecho. Este método previene de manera fiable la migración de cálculos al conducto colédoco.
En casos de cáncer inoperable de cabeza de páncreas se realizan anastomosis biliodigestivas paliativas:
- Colecistoyeyunostomía: conexión con el yeyuno (el asa se pasa por detrás del colon). Se complementa obligatoriamente con una anastomosis entre asas intestinales (enteroenterostomía) o el uso de un asa en Y de Roux aislada para prevenir el reflujo del contenido intestinal.
- Colecistoduodenostomía: conexión con el duodeno mediante una sutura de dos planos (el interno de catgut y el externo de seda).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de suturas hemostáticas hepáticas existen?
Existen los siguientes tipos de suturas hemostáticas hepáticas:
- La sutura de Kuznetsov-Pensky consiste en la colocación de una sutura doble en U con una aguja roma a través de todo el espesor del tejido, anudando los hilos en las superficies superior e inferior del hígado.
- La sutura de Oppel es una variante alternativa de sutura interrumpida o en colchón que abarca el tejido.
- Las suturas en colchón son suturas sencillas y seguras en las que a menudo se atraviesa el omento mayor para evitar el desgarro de los tejidos por los hilos.
¿Qué estructuras anatómicas es necesario disecar en el ligamento hepatoduodenal durante la colecistectomía desde el cuello?
Durante la colecistectomía desde el cuello, es necesario disecar las siguientes estructuras anatómicas en el ligamento hepatoduodenal:
- El conducto hepático común (ductus hepaticus communis), que se visualiza tras incidir la hoja anterior del ligamento.
- El conducto colédoco (ductus choledochus), que se aísla para identificar el sitio donde desemboca el conducto cístico.
- La rama derecha de la arteria hepática propia (r. dexter a. hepaticae propriae), que se visualiza para operar con seguridad.
- La arteria cística (a. cystica), que se aísla por encima de la desembocadura del conducto cístico para su posterior ligadura.
- El conducto cístico (ductus cysticus), que se aísla antes de extirpar la vesícula para su ligadura y sección.
¿Qué vías de acceso quirúrgico existen para el hígado y las vías biliares?
Para las vías biliares se emplean los siguientes accesos quirúrgicos abiertos:
- Incisiones oblicuas en el hipocondrio derecho: paralelas al reborde costal, según Fédorov o Kocher.
- Acceso mediano superior.
- Acceso subcostal bilateral.
Asimismo, se emplean métodos mínimamente invasivos: punción de la vesícula biliar bajo control laparoscópico y drenaje biliar percutáneo transhepático guiado por ecografía.
¿Qué tipos de anastomosis biliodigestivas paliativas se emplean en cirugía?
En cirugía se emplean las siguientes anastomosis biliodigestivas:
- Colecistoyeyunostomía: conexión de la vesícula biliar con el yeyuno. El asa intestinal se pasa por la vía retrogastrica/retrocólica; es obligatorio realizar una enteroenterostomía adicional para prevenir el reflujo del contenido intestinal hacia la vesícula biliar.
- Colecistoduodenostomía: conexión de la vesícula biliar con el duodeno, realizada mediante una sutura de dos planos.
- Hepatoduodenostomía: mencionada como ejemplo de anastomosis derivativa.
- Hepaticoyeyunostomía: formación de una anastomosis utilizando un asa intestinal «larga» llevada a cabo por vía preperitoneal.
Para recordar los planos de fijación en la colecistostomía, utilice la regla «PA»: Peritoneo y luego Aponeurosis. Se excluye la piel para evitar el desarrollo de una fístula en boca de pez.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la diferencia entre la resección hepática típica y la atípica?
La resección típica se realiza estrictamente siguiendo los límites anatómicos con la ligadura previa de los vasos del pedículo glissoniano y de las venas hepáticas. La atípica (en cuña, marginal) se realiza sin tener en cuenta la estructura segmentaria, orientándose por la arquitectónica intraorgánica y la localización de la lesión.
¿Por qué se considera que la colecistectomía retrógrada (desde el cuello) es más segura para los conductos?
Durante la disección desde el cuello, en primer lugar se liga el conducto cístico. Esto elimina el riesgo de expulsar cálculos desde la vesícula hacia el conducto colédoco durante las maniobras quirúrgicas.
¿Para qué se necesita una anastomosis enteroentérica adicional en la colecistoyeyunostomía?
Es indispensable para prevenir el reflujo del contenido yeyunal hacia la vesícula biliar y las vías biliares, lo cual podría desencadenar complicaciones infecciosas graves.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica del ligamento hepatoduodenal
- Técnica de colocación de la sutura hemostática de Kuznetsov-Pensky
- Características de la confección de un asa intestinal en Y de Roux aislada
- Anatomía quirúrgica del pedículo glissoniano y de las venas hepáticas
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