Abordajes quirúrgicos del páncreas
Para exponer el órgano tras la apertura de la cavidad abdominal, se emplean varias vías:
- A través del ligamento gastrocólico (lig. gastrocolicum). Se considera la opción más cómoda. El ligamento se secciona en una zona avascular más cerca de la curvatura mayor. El estómago se retrae hacia arriba y el colon transverso se desplaza hacia abajo.
- A través del mesocolon transverso (mesocolon transversum). Se recurre a esta vía si otros accesos son imposibles. Se utiliza a menudo para el drenaje interno de quistes (por ejemplo, al realizar una cistoyeyunostomía).
- A través del omento menor. Implica la sección del ligamento hepatogástrico. Esta opción es especialmente útil en caso de un descenso pronunciado del estómago.
- Vía adicional. Se realiza separando el omento mayor directamente del colon transverso.
Intervenciones en la pancreatitis destructiva aguda
La indicación para la cirugía es la pancreatitis aguda destructiva complicada con peritonitis. La intervención se realiza en decúbito supino bajo anestesia endotraqueal, mediante una laparotomía media superior.
Los objetivos principales del cirujano son detener la destrucción enzimática de los tejidos, asegurar el flujo de secreción y sesecuestros, y controlar la inflamación en las vías biliares. Las maniobras sobre el páncreas deben ser mínimas.
Método de drenaje transperitoneal:
- Se realiza el acceso a través del lig. gastrocolicum.
- Se efectúa un bloqueo con novocaína (solución al 0,25%) del mesocolon transverso y del ligamento hepatoduodenal. En caso de traumatismos y generalización del proceso, se administra un anestésico con adición de 50 000UI de Trasylol en los tejidos circundantes y bajo el peritoneo parietal.
- Se colocan de forma laxa 5–6 gasas de taponamiento y drenajes de goma junto al páncreas.
- Para aislar el foco de la cavidad peritoneal libre, los bordes del ligamento gastrocólico se suturan al peritoneo parietal y con puntos sueltos a las gasas. La herida de la pared abdominal se sutura por planos hasta las gasas.
En caso de colecistitis destructiva concomitante, se realiza adicionalmente una colecistectomía con drenaje externo de las vías biliares. Para mejorar el drenaje desde el lecho pancreático, es posible crear una contraabertura en la región lumbar.
Método extraperitoneal: Se realiza una incisión cutánea a la izquierda a lo largo del borde inferior de la XII costilla. Los tejidos de la región lumbar se seccionan por planos y el tejido celuloso retroperitoneal se diseca hasta el foco de la lesión, donde se colocan los drenajes. Este método proporciona un excelente drenaje, previene la infección de la cavidad peritoneal y reduce el riesgo de formación de adherencias postoperatorias.
Cirugía en tumores
En los tumores malignos de la cabeza del páncreas y de la zona periampular, se realizan dos tipos de intervenciones:
- Paliativas. Dirigidas a restablecer el flujo biliar. Consisten en la creación de una anastomosis entre las vías biliares extrahepáticas y el tracto gastrointestinal (estómago o yeyuno).
- Radicales. La principal intervención es la pancreatoduodenectomía (DCP). Es un procedimiento sumamente complejo y traumático.
Etapas de la DCP:
- Movilización del duodeno, del segmento distal del estómago y de la cabeza del páncreas.
- Sección del duodeno y del conducto biliar común.
- Extirpación en bloque de la cabeza del páncreas, la porción inicial del duodeno y parte del estómago.
- Reconstrucción. Incluye la realización de una serie de anastomosis: entre el yeyuno, el muñón pancreático y el conducto biliar común; entre el yeyuno y la parte restante del estómago; así como la formación de una enteroenteroanastomosis.
Cateterización de la arteria gastroomental derecha
Para la administración de una infusión regional de fármacos (Contrical, Trasylol, etc.), se emplea la vía intraarterial.
Técnica de ejecución:
- Cerca del píloro, en los tejidos del omento mayor, se aísla el tronco de la arteria gastroomental derecha.
- Se introduce en su luz en dirección central (hasta el nivel de la arteria gastroduodenal) un catéter de polietileno de 1 mm de diámetro.
- La arteria se liga en su sitio de origen a partir de la arteria hepática, fijando así firmemente el catéter.
- El extremo distal del tubo se exterioriza a través de la herida cutánea.
Para comprobar la correcta colocación, se inyectan 2–3 ml de indigocarmín en el catéter. Si la posición es correcta, los tejidos del páncreas cambiarán de color.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué arterias irrigan la cabeza del páncreas?
La irrigación sanguínea de la cabeza del páncreas proviene de los arcos arteriales anterior y posterior. Estos arcos están formados por las arterias pancreatoduodenales superiores (a. gastroduodenalis) y las arterias pancreatoduodenales inferiores, que se originan en el segmento inicial de la (a. mesenterica superior). De cada arco parten de tres a siete arterias hacia el parénquima del órgano.
¿Dónde drena el flujo venoso del cuerpo y la cola del páncreas?
El drenaje venoso del cuerpo y la cola del páncreas se realiza directamente en la vena porta y sus principales afluentes: la vena esplénica (v. lienalis) y la vena mesentérica superior. Son también afluentes de la vena esplénica las venas de la cola y del cuerpo del páncreas.
¿Qué ganglios linfáticos son regionales para la cabeza del páncreas?
Los ganglios linfáticos regionales del páncreas incluyen los ganglios linfáticos pancreáticos, pancreatoduodenales, esplénicos, pilóricos y lumbares (nodi lymphoidei pancreatici, pancreaticoduodenales, splenici, pylorici, lumbales).
¿Qué tipos de resección pancreática existen en la pancreatitis crónica?
En la pancreatitis crónica se utilizan los siguientes tipos de resección: resección de la cabeza del páncreas ante su degeneración fibrosa e hipertensión pancreática de la cabeza, así como la pancreatoduodenectomía ante la sospecha de cáncer o transformación quístico-inflamatoria del duodeno.
¿Qué opciones de cirugías paliativas existen para el cáncer inoperable de la cabeza del páncreas?
En el cáncer inoperable de la cabeza del páncreas se emplea la creación paliativa de una anastomosis entre las vías biliares extrahepáticas y el tracto gastrointestinal (el yeyuno o el estómago).
Para memorizar las etapas de la DCP, utilice la regla «M-P-U-R»: Movilización (del duodeno, la cabeza, el estómago) — Sección (del conducto y el intestino) — Extirpación (en bloque) — Reconstrucción (creación de anastomosis).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué acceso al páncreas se considera el más cómodo?
Se considera óptimo el acceso a través del ligamento gastrocólico (lig. gastrocolicum). Se secciona en una zona avascular, tras lo cual el estómago se desplaza hacia arriba y el colon transverso hacia abajo.
¿Cuál es la ventaja del método de drenaje extraperitoneal en la pancreatitis?
El acceso a través de la región lumbar (por el borde inferior de la XII costilla izquierda) evita la infección de la cavidad peritoneal libre, proporciona un buen drenaje y previene el desarrollo de un proceso adherencial.
¿Cómo se comprueba la correcta colocación del catéter arterial para la infusión regional?
Se inyectan 2–3 ml de indigocarmín en el catéter instalado. Si la colocación es correcta, el tejido pancreático cambia visualmente de color.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de cistoyeyunostomía en quistes pancreáticos
- Particularidades de los bloqueos con novocaína en los traumatismos pancreáticos
- Opciones de cirugías paliativas en el cáncer inoperable de la cabeza del páncreas
- Intervenciones concomitantes en las vías biliares en la colecistitis destructiva
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