Colecistectomía

Abordajes quirúrgicos y exploración

El enfoque clásico para los órganos del sistema biliar es una incisión que se realiza paralela al arco costal. En la práctica quirúrgica, se emplean para ello los abordajes de Fiódorov o Kocher.

Cualquier intervención comienza con una exploración minuciosa. El cirujano inspecciona y palpa la vesícula biliar, las vías biliares, y evalúa el estado de la vena porta y la arteria hepática. Si es necesario, para una mejor visualización, se incide el peritoneo del ligamento hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale).

Colecistectomía retrógrada (desde el cuello)

En esta variante, la disección de las estructuras comienza desde el cuello de la vesícula biliar. Esto permite controlar de inmediato la irrigación sanguínea y el drenaje biliar.

Etapas principales:

1. Búsqueda de vasos y conductos. El cirujano separa el tejido celular y encuentra la zona donde el conducto cístico desemboca en el colédoco (conducto colédoco). Por encima de esta zona se localiza la arteria cística (a. cystica), que habitualmente se origina de la arteria hepática derecha.
2. Ligadura de la arteria. El vaso se liga de forma segura con dos hilos de seda y se sección entre ellos.
3. Manejo del conducto. El conducto cístico se diseca antes de extirpar la vesícula. Se liga cerca del cuello, y por debajo se pasa una segunda ligadura (aún sin atar). El conducto se incide con tijeras y se introduce en él un catéter de polietileno fino o una cánula especial, fijándolo con el hilo preparado.
4. Diagnóstico. A través del catéter se realiza una colangiografía intraoperatoria (utilizando un contraste hidrosoluble), así como debitometría o colangiomanometría.
5. Extirpación. Si no se detectan patologías, se retira el catéter. El conducto se liga con hilo de seda y se secciona. La incisión del peritoneo continúa alrededor de la vesícula, y el órgano se enuclea de su lecho mediante disección roma y cortante.

Colecistectomía anterógrada (desde el fondo)

Este método implica la movilización y extirpación del órgano en dirección inversa: de arriba hacia abajo.

Técnica de ejecución:

• Movilización. La hoja peritoneal que recubre el órgano se incide desde el fondo en dirección hacia el cuello. El peritoneo se desplaza con cuidado de forma roma, utilizando una sonda de Kocher o tijeras con ramas cerradas.
• Disección. El fondo de la vesícula se toma con una pinza fenestrada de Luer, se tracciona hacia arriba y se diseca gradualmente de su lecho.
• Manejo de los elementos del cuello. Tras disecar la vesícula, la a. cystica se secciona entre dos ligaduras. También se coloca una ligadura en el conducto cístico, por debajo de la cual se abre para realizar la colangiografía intraoperatoria, tras lo cual se extirpa definitivamente el órgano.

Finalización de la operación y reglas críticas

Independientemente del método elegido, la operación requiere el estricto cumplimiento de varias normas topográfico-anatómicas:

• Longitud del muñón. Al tratar el conducto cístico, la ligadura se coloca estrictamente a 0,5 cm de su sitio de desembocadura en el colédoco. Si se liga el conducto muy cerca del colédoco, existe un alto riesgo de estenosis de su luz. Si se deja un muñón excesivamente largo, este puede dilatarse con el tiempo y convertirse en un reservorio para la formación de nuevos cálculos.
• Prevención de infecciones. Durante la disección anterógrada hay que actuar con extremo cuidado para no abrir la luz de la vesícula, de lo contrario el contenido infectado penetrará en la cavidad abdominal.
• Peritonización y drenaje. Tras una hemostasia minuciosa, se recubre el lecho vesicular. Las hojas de la membrana serosa sobre el lecho y a lo largo del lig. hepatoduodenale se suturan con puntos sueltos de catgut. El muñón del conducto en el método anterógrado se entierra en el ligamento incidido. Según las indicaciones, se colocan tapones de gasa y un drenaje de goma en el lecho y el foramen omental (hiato de Winslow). Se sutura la herida de la pared abdominal anterior.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Topografía del ligamento hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale)
• Técnica de la colangiografía intraoperatoria y la debitometría
• Variantes de origen de la arteria cística (a. cystica)
• Métodos de peritonización del lecho de la vesícula biliar
• Indicaciones para el drenaje del foramen omental

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