Clasificación y objetivos de creación
La cirugía para la creación de una estoma persigue varios objetivos: garantizar la nutrición del paciente (en caso de obstrucción en tramos superiores), administrar tratamiento, derivar el contenido (en caso de obstrucción en tramos inferiores) o excluir temporalmente los segmentos distales para permitir la cicatrización de heridas y úlceras.
Dependiendo del órgano en el que se aplique la estoma, se distingue entre:
- Gastrostomía (fístula gástrica).
- Enterostomía (fístula del intestino delgado): yeyunostomía o ileostomía.
- Colostomía (fístula del intestino grueso): cecostomía, estomas del colon ascendente, transverso, descendente y sigmoidostomía.
Según la estructura del trayecto y la duración de su uso, todas las fístulas se dividen en dos grandes grupos: tubulares (temporales) y labiadas (permanentes).
Fístulas tubulares (temporales)
Se forman mediante la creación de un trayecto artificial a partir de la pared anterior del órgano a lo largo de su eje. Se coloca un tubo de goma dentro del trayecto.
- Estructura: El trayecto está revestido por serosa (tipo seroso-seroso).
- Mecanismo: El tubo se coloca de forma tangencial o perpendicular, y su fijación a la pared abdominal anterior crea una válvula fiable que previene el reflujo del contenido.
- Característica: Tan pronto como se retira el tubo, el orificio colapsa rápidamente y se cierra por sí solo.
- Métodos principales: Método de Witzel, método de Stamm-Kader.
El método de Stamm-Senn-Kader se diferencia en que el tubo no se coloca de forma longitudinal, sino en un trayecto seroso vertical. Para ello, se colocan tres suturas en jareta en la pared anterior una encima de la otra, invirtiéndolas secuencialmente.
La modificación de Guernez y Ho-Dak-Di es un método mejorado de Witzel. La sutura en jareta se coloca en la zona de la cámara de aire y el tubo se coloca verticalmente. Esto excluye el contacto de la estoma con el contenido líquido y previene su salida al exterior.
Fístulas labiadas (permanentes)
Se crean para un uso prolongado. La pared del estómago o del intestino se extrae hacia la herida quirúrgica en forma de cono, se abre el vértice y se sutura a los tejidos tegumentarios.
- Estructura: El trayecto está revestido en toda su longitud por mucosa, la cual se fija directamente a la piel.
- Característica: Estas estomas no se cierran por sí solas. Para eliminar una fístula labiada, se requiere una intervención quirúrgica adicional.
- Métodos principales: Método de Toprover (la variante más frecuente para el estómago).
En la cirugía del intestino grueso, la fístula labiada se denomina fecal (fistula stercoralis). En ella, el contenido intestinal se excreta tanto a través de la estoma como por vía natural. Si es necesario excluir por completo la sección distal del intestino y derivar todo el contenido únicamente a través del orificio artificial, se realiza un ano contra natura (anus praeternaturalis).
Características de la técnica de gastrostomía
Las operaciones en el estómago se realizan habitualmente mediante un abordaje transrectal izquierdo (incisión de unos 10 cm de longitud hacia abajo desde el reborde costal).
La gastrostomía según Witzel se emplea en casos de cáncer irresecable del cardias y del esófago, quemaduras y estenosis. El tubo de goma se coloca a lo largo de la pared anterior del estómago, sumergiéndolo en un túnel de 6-8 suturas serosemusculares. El extremo se introduce en la luz a través de una incisión dentro de una sutura en semijareta. A continuación, el estómago se fija obligatoriamente al peritoneo parietal (gastropexia), y el propio tubo se exterioriza a través de una punción cutánea independiente (contrabertura).
La gastrostomía según Toprover implica la exteriorización de la pared anterior en forma de cono. Sobre ella se colocan tres suturas en jareta concéntricas. Tras la introducción del tubo, las suturas se anudan secuencialmente frunciendo la pared para crear una válvula. La fijación se realiza estrictamente por planos: la inferior (tercera) al peritoneo parietal, la media (segunda) a la vaina aponeurótica del músculo recto y la superior (primera) a la piel, formando una fístula labiada.
Cómo recordar el revestimiento: Fístula tubular: «Tubo en la serosa» (cifra sola). Fístula labiada: «Labios hacia afuera» (mucosa suturada a la piel, no se cierra sola).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia una fístula fecal de un ano contra natura?
En la fístula fecal (fistula stercoralis) el contenido sale tanto por la estoma como por la vía natural a través del ano. El ano contra natura (anus praeternaturalis) excluye por completo el segmento distal, y todo el contenido pasa exclusivamente por el orificio artificial.
¿Por qué la fístula tubular se cierra de forma independiente?
Su trayecto está revestido por serosa. Tras la extracción del tubo de goma, las superficies serosas se adhieren y fusionan rápidamente entre sí.
¿Cuál es la ventaja de la modificación de Guernez y Ho-Dak-Di?
Es un método mejorado de Witzel en el cual el orificio se realiza en la zona de la cámara de aire del estómago y el tubo se coloca verticalmente. Esto excluye el contacto de la estoma con el contenido líquido y previene de forma fiable su fuga.
Qué más repasar sobre el tema
- Etapas de la formación del túnel seroso-seroso según Witzel
- Técnica de colocación de suturas en jareta concéntricas según Toprover
- Método de Stamm-Senn-Kader: creación de un trayecto vertical
- Fijación por planos de la pared gástrica durante la formación de una fístula labiada
- Gastropexia: normas para la sutura del estómago al peritoneo parietal
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