Cierre de lesiones de la pared
Al detectar heridas en el intestino delgado, la táctica quirúrgica depende del tamaño del defecto. La operación se realiza habitualmente mediante laparotomía mediana.
- Heridas punctiformes (penetrantes por arma blanca): se cierran con una sola sutura en bolsa de tabaco seromuscular. Al apretar el hilo, los bordes del defecto se invaginan cuidadosamente hacia la luz utilizando una pinza anatómica.
- Heridas cortantes (de varios centímetros de longitud): requieren la aplicación de una sutura clásica de doble hilera. Primero se forma la hilera interna: con hilo de catgut se atraviesan todas las capas de la pared utilizando la sutura invaginante de Schmieden. A continuación, se aplica la hilera externa, compuesta por puntos seromusculares sueltos (se utiliza seda).
La regla principal al cerrar defectos longitudinales es convertirlos a dirección transversal. Esta es una medida crucial para la prevención del estrechamiento (estenosis) postoperatorio del tubo intestinal. La intervención finaliza con un secado minucioso de la cavidad abdominal, tras lo cual la herida de la pared abdominal se sutura por plano.
Creación de fístulas intestinales (enterostomía)
La creación de una fístula artificial persigue dos objetivos principales: asegurar la nutrición del paciente o la derivación del contenido intestinal.
- Yeyunostomía (método de Witzel): se aplica en el yeyuno, a una distancia de 40–50 cm de la flexura duodenojejunalis. Está indicada cuando la gastrostomía es imposible (por ejemplo, debido a un cáncer avanzado o una quemadura química del estómago). Durante la intervención, se crea una anastomosis enteroentérica de Braun entre las asas aferente y eferente. El tubo de alimentación se coloca sobre el asa eferente, se sumerge con puntos sueltos de seda en un túnel seroso, y su extremo se introduce en la luz distal a la anastomosis a través de una pequeña incisión. El orificio se sella con una sutura en bolsa de tabaco y puntos sueltos, el tubo se fija con catgut para evitar que se deslice y se exterioriza a través de una punción separada. Es obligatorio suturar el intestino al peritoneo parietal.
- Ileostomía: exteriorización de un asa de íleon para la descompresión. A través de una incisión en el lado derecho, se extrae el intestino y se fija el peritoneo parietal a los bordes de la herida cutánea. Se abre la pared intestinal y sus bordes se suturan a la piel, formando una fístula en forma de labio. Posteriormente, dicha fístula se elimina en una reintervención.
Resección con aplicación de anastomosis
La extirpación de un segmento intestinal está indicada en casos de tumores, heridas múltiples o necrosis (en el contexto de una hernia estrangulada, obstrucción intestinal aguda o trombosis de las arterias mesentéricas). La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal. Tras la movilización del mesenterio (paralela al intestino o en cuña), los cirujanos forman la anastomosis.
Anastomosis «término-terminal» Para mantener un riego sanguíneo adecuado en el borde antimesentérico y ensanchar la luz, las pinzas rígidas se colocan oblicuamente, en un ángulo de 45°. Las pinzas atraumáticas se colocan a 1,0–1,5 cm por fuera de la línea de resección. El intestino se secciona paralelamente a las pinzas rígidas, tras lo cual los extremos se aproximan y se suturan:
- Pared posterior: hilera externa (puntos seromusculares sueltos con énfasis en el borde mesentérico), luego se retiran las pinzas atraumáticas y se aplica la hilera interna (continua en anfractuosidad con catgut).
- Pared anterior: hilera interna (sutura de Schmieden con el mismo hilo), luego la externa (puntos sueltos de seda).
El defecto en el mesenterio se sutura con puntos de seda separados.
Anastomosis «latero-lateral» En este caso, las pinzas rígidas se colocan transversalmente. Los extremos se cierran herméticamente según el método de Doyen (ligadura con catgut, sutura en bolsa de tabaco a 1,5 cm de la ligadura, invaginación del muñón, puntos seromusculares). Los muñones se colocan uno contra otro de forma isoperistáltica, evitando la torsión.
Se forma la anastomosis: la primera hilera de suturas (pared posterior) se aplica a lo largo de 8 cm con intervalos de 0,5 cm. Se abre la luz a 0,5 cm de la línea de sutura y a 0,75 cm del borde libre (la longitud de la incisión no llega a 1 cm de los extremos de la sutura). La hilera interna de suturas se aplica con catgut (labios posteriores con punto continuo, anteriores con sutura de Schmieden), y la externa con seda. Los extremos ciegos se fijan obligatoriamente a la pared intestinal para prevenir su invaginación.
Matiz importante: antes de aplicar la segunda hilera limpia de puntos seromusculares, es necesario cambiar o retirar el instrumental quirúrgico y desinfectar las manos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Para qué se crea la anastomosis enteroentérica de Braun durante la yeyunostomía según Witzel?
La anastomosis enteroentérica de Braun se crea para prevenir el desarrollo de un «círculo vicioso». En la yeyunostomía de Witzel, se coloca entre las asas aferente y eferente del yeyuno.
¿Cómo se pasa la aguja a través de las capas de la pared al aplicar la sutura de Schmieden?
Al aplicar la sutura de Schmieden, la aguja con el hilo se pasa a través de todas las capas de la pared intestinal estrictamente en una sola dirección: de adentro hacia afuera. La punción se realiza secuencialmente desde la mucosa hacia la serosa en un borde, y luego desde la mucosa hacia la serosa en el otro borde. Esta sutura de peletero continua e invaginante asegura una aposición fiable de los bordes: al apretar el hilo, las paredes se invaginan hacia la luz, entrando en contacto estrecho por sus superficies serosas.
¿Qué métodos existen para la ligadura de los vasos mesentéricos durante su movilización?
Durante la movilización del intestino, el mesenterio se secciona de dos maneras:
- Paralela al intestino: al nivel de las arterias rectas.
- En cuña: más cerca de la raíz del mesenterio, con ligadura previa de los vasos.
El método en cuña se utiliza en resecciones amplias o tumores.
¿En qué casos es preferible realizar una anastomosis «latero-lateral» en lugar de una «término-terminal»?
La anastomosis «latero-lateral» se utiliza cuando es necesario evitar el estrechamiento de la anastomosis: su anchura no está limitada por el diámetro de los intestinos y se regula libremente. En el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn en el intestino delgado, es preferible la aplicación de una anastomosis mecánica de tipo «latero-lateral», ya que esta técnica reduce la probabilidad de dehiscencia de la anastomosis y el posterior desarrollo de estenosis. En este tipo de anastomosis, los muñones se cierran herméticamente, las asas se disponen de forma isoperistáltica y se unen por sus superficies laterales.
Para memorizar las capas de la sutura clásica de doble hilera: «Adentro — todo (se atraviesan todas las capas) y se absorbe (catgut); afuera — solo músculos y serosa (seromuscular) y sostiene firmemente (seda)».
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se sutura una herida longitudinal del intestino en dirección transversal?
Esto es necesario para la prevención estricta de la estenosis. Si se sutura una herida longitudinalmente, la luz del tubo intestinal en ese lugar se estrechará significativamente, lo que puede provocar una obstrucción.
¿Por qué en la resección «término-terminal» el intestino se secciona en un ángulo de 45 grados?
El corte oblicuo permite extirpar más tejido en el borde antimesentérico, donde el riego sanguíneo es objetivamente peor. Además, esto aumenta mecánicamente el diámetro de la anastomosis formada.
¿En qué consiste el tratamiento del muñón según el método de Doyen?
El intestino se liga con una ligadura de catgut, se secciona y luego el muñón resultante se invagina hacia la luz mediante una sutura en bolsa de tabaco. Por encima de esta se aplican obligatoriamente puntos seromusculares adicionales.
¿Para qué se colocan la yeyunostomía y la ileostomía?
La yeyunostomía (fístula en el yeyuno) es necesaria para la nutrición enteral artificial del paciente, y la ileostomía (en el íleon) para la derivación del contenido intestinal al exterior.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de formación de la anastomosis enteroentérica de Braun
- Características de la movilización del mesenterio (en cuña y paralela)
- Técnica de ejecución de la sutura invaginante de Schmieden
- Anatomía topográfica de la flexura duodenojejunalis
- Etapas de la formación de una fístula en forma de labio en la ileostomía
Estudia el tema completo en el curso «Anatomía Topográfica»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Manual completo sobre el tema «Cirugía del intestino delgado» y otras 2 777 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 91 video-lecciones de la asignatura
Otros temas de la sección «Cirugía de los órganos abdominales»
Videoclases gratuitas: anatomía topográficaLecciones breves con apuntes, sin registro.
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.