Mecanismo del bloqueo competitivo
Los fármacos de este grupo actúan a nivel de las sinapsis neuromusculares periféricas. A diferencia de los agentes que actúan sobre el sistema nervioso central (por ejemplo, las benzodiacepinas), actúan directamente sobre la placa motora terminal del músculo esquelético.
Sus moléculas suelen presentar dos centros con carga positiva (átomos de nitrógeno). Debido a esto, se unen a los N-colinorreceptores de la membrana postsináptica. El bloqueo es de carácter estrictamente competitivo: la molécula del relajante muscular y el mediador endógeno acetilcolina «compiten» por ocupar el receptor.
Al unirse a los N-colinorreceptores, el relajante muscular impide que la acetilcolina provoque la despolarización de la membrana. Como resultado, la fibra muscular pierde su capacidad de contracción y se desarrolla el bloqueo neuromuscular.
Antecedentes históricos y características estructurales
La primera sustancia conocida con este efecto fue la tubocurarina, un alcaloide aislado de los extractos vegetales de Strychnos y Chondodendron. Estas fueron precisamente las plantas que los indios sudamericanos utilizaban para fabricar el famoso veneno para flechas curare.
Es interesante destacar que la carne de los animales cazados con estas armas era absolutamente segura para el consumo humano. Esto se debe a las propiedades físico-químicas de las sustancias de tipo curarizante: son compuestos de amonio cuaternario. Sus moléculas tienen un gran tamaño y una alta hidrofilia, por lo que prácticamente no se absorben en el tracto gastrointestinal.
Clasificación química y duración del efecto
Según su estructura química, los relajantes musculares no despolarizantes se dividen en dos clases principales:
- Bencilisoquinolinas: contienen anillos de isoquinolina (tubocurarina, atracurio, cisatracurio, mivacurio).
- Aminosteroides: tienen un núcleo esteroideo en su estructura (pancuronio, pipecuronio, vecuronio, rocuronio).
La duración de la relajación muscular inducida depende de la vía por la cual el fármaco se elimina del organismo o es metabolizado:
- De acción prolongada (30–60 minutos o más). Se eliminan principalmente por vía renal. El líder indiscutible en este grupo es el pipecuronio, cuyo efecto puede persistir durante aproximadamente 2 horas.
- De duración intermedia (20–40 minutos). Se excretan por la bilis (vecuronio, rocuronio). Cabe destacar el atracurio, que experimenta una eliminación de Hofmann, una descomposición espontánea no enzimática directamente en el plasma sanguíneo. Esto lo convierte en el fármaco de elección para pacientes con insuficiencia hepática o renal.
- De acción corta (10–15 minutos). Se degradan rápidamente por la colinesterasa plasmática (mivacurio).
Uso clínico y efectos secundarios
El principal ámbito de aplicación de los agentes tipo curare es la cirugía (para la relajación muscular total durante las intervenciones quirúrgicas). También se utilizan para tratar espasmos tónicos graves en el tétanos o en la intoxicación por estricnina.
El desarrollo de la relajación muscular se produce en un orden estricto, «de arriba hacia abajo»:
- Músculos de la cara, el cuello y la laringe.
- Musculatura del tronco y las extremidades.
- Músculos respiratorios.
Es de vital importancia comprender que la desactivación de los músculos respiratorios conduce a un paro respiratorio, lo que requiere la conexión inmediata del paciente a ventilación mecánica artificial.
Los efectos secundarios están estrechamente relacionados con el grupo químico:
- Las bencilisoquinolinas tienden a promover la liberación de histamina. Esto puede provocar reacciones anafilactoides: caída de la presión arterial, enrojecimiento de la piel y broncoespasmo. La tubocurarina posee la acción histaminógena más potente y además bloquea los ganglios, por lo que hoy en día apenas se utiliza.
- Los aminosteroides no liberan histamina, pero son capaces de bloquear moderadamente los M-colinorreceptores cardíacos, provocando taquicardia.
Decurarización: cómo revertir el bloqueo neuromuscular
La restauración de la transmisión neuromuscular al finalizar la cirugía se denomina decurarización. En la práctica moderna se emplean dos enfoques radicalmente distintos.
Método farmacológico tradicional. Se basa en la administración de fármacos anticolinesterásicos. Estos medicamentos inhiben la enzima acetilcolinesterasa, impidiendo que degrade la acetilcolina. La concentración del mediador en la sinapsis aumenta drásticamente y desplaza al relajante muscular de los receptores. Para evitar efectos secundarios peligrosos (bradicardia, salivación abundante), 10 minutos antes del procedimiento se administra obligatoriamente atropina.
Reversión selectiva (método innovador). Se utiliza exclusivamente para los aminosteroides (vecuronio y rocuronio). Se administra por vía intravenosa al paciente sugammadex, una ciclodextrina gamma modificada compuesta por 8 moléculas de glucosa. Actúa mediante el principio de encapsulación: atrapa la molécula del relajante dentro de su anillo, formando un complejo inactivo estable. Una gran ventaja de este método es la ausencia total de efectos sobre los M-colinorreceptores y, por lo tanto, no es necesario el uso de atropina.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué relajantes musculares no despolarizantes experimentan eliminación de Hofmann?
El atracurio experimenta eliminación de Hofmann. Este proceso consiste en una hidrólisis espontánea no enzimática del fármaco en el plasma sanguíneo. Debido a esta vía de eliminación, la duración de la acción del atracurio no depende de la función hepática ni renal, lo que lo convierte en el fármaco de elección en caso de insuficiencia renal o hepática.
¿Qué fármacos anticolinesterásicos específicos se utilizan para la decurarización tradicional?
Para la decurarización farmacológica tradicional (restauración de la transmisión neuromuscular) se emplean los siguientes fármacos anticolinesterásicos:
- El bromuro de neostigmina inhibe la acetilcolinesterasa, lo que provoca la acumulación de acetilcolina y el desplazamiento del relajante muscular de su unión con los receptores.
- La galantamina se administra por vía intravenosa y se utiliza como antagonista de los relajantes musculares de tipo curarizante con acción no despolarizante.
¿Qué contraindicaciones existen para el uso de relajantes musculares no despolarizantes?
Una contraindicación para el uso de relajantes musculares de acción periférica es la miastenia grave en su forma severa. Si se requiere relajación muscular en pacientes con miastenia, es posible el uso cauteloso de relajantes musculares no despolarizantes de acción corta: en pacientes mayores de 1 mes, bromuro de rocuronio. Se recomienda evitar los relajantes musculares despolarizantes en la miastenia.
¿En qué se diferencian el mecanismo de acción de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes?
El mecanismo de acción de estos grupos difiere en la naturaleza de su efecto sobre la membrana postsináptica.
| Característica | Relajantes musculares no despolarizantes | Relajantes musculares despolarizantes |
|---|---|---|
| Mecanismo de bloqueo | Bloqueo de los N-colinorreceptores de la placa terminal (antagonismo competitivo) | Estimulación de los N-colinorreceptores |
| Efecto sobre la membrana | Prevención de la despolarización | Despolarización persistente (prolongada) de la membrana postsináptica |
| Cuadro clínico | La fase de relajación muscular se establece de inmediato | Primero se produce una fase de fasciculaciones musculares, seguida de la fase de relajación muscular |
El orden de relajación muscular durante la administración de relajantes musculares va «de arriba hacia abajo»: primero la cara y el cuello, luego el tronco y las extremidades, y finalmente los músculos respiratorios (diafragma).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué es seguro consumir la carne de animales cazados con veneno de curare?
Los componentes activos del veneno son compuestos de amonio cuaternario hidrófilos. Debido al gran tamaño de la molécula y a su hidrofilia, no se absorben en absoluto desde el tracto gastrointestinal hacia la sangre.
¿Qué relajante muscular es el más seguro en caso de insuficiencia renal o hepática?
El fármaco de elección será el atracurio. No requiere de la función renal ni hepática para su eliminación, ya que experimenta la eliminación de Hofmann: se descompone de forma espontánea en el plasma sanguíneo.
¿Por qué se administra atropina al paciente antes de la descurarización por el método tradicional?
Los fármacos anticolinesterásicos elevan los niveles de acetilcolina en todo el organismo, lo que estimula los M-colinorreceptores (aparecen bradicardia e hipersalivación). La atropina bloquea previamente estos receptores, protegiendo al corazón y a las glándulas de una excitación excesiva.
¿Qué fármaco no despolarizante actúa con mayor rapidez?
Por lo general, actúan con mayor lentitud que los agentes despolarizantes, pero el rocuronio es la excepción. Su efecto mioparalítico se desarrolla con gran rapidez: apenas entre 60 y 90 segundos después de su administración.
Qué más repasar sobre el tema
- Relajantes musculares despolarizantes: mecanismo de acción y diferencias
- Características de la eliminación de Hoffmann en farmacocinética
- Síntomas y tratamiento de la intoxicación por estricnina
- Farmacología de los agentes anticolinesterásicos
- Estructura química de las ciclodextrinas y su aplicación en medicina
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