Bromuro de ipratropio y bromuro de tiotropio

Mecanismo de acción y efecto sobre el sistema respiratorio

Ambos fármacos actúan mediante el bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos. El principal efecto farmacológico en el sistema respiratorio es una broncodilatación marcada. Los fármacos bloquean los receptores muscarínicos $M_3$, ubicados en las células del músculo liso principalmente de los bronquios grandes y medianos, lo que provoca la eliminación del espasmo y la dilatación de las vías respiratorias.

Además de influir en el tono muscular, estos agentes afectan a las glándulas bronquiales. Reducen eficazmente su secreción. Desde el punto de vista clínico, este es un proceso dual:

• Por un lado, disminuye la cantidad de secreción producida.
• Por otro lado (y este es un inconveniente clínico significativo), se reduce el volumen total de esputo, volviéndose este mucho más viscoso, lo que dificulta seriamente su expulsión y expectoración.

A pesar del espesamiento del esputo, los fármacos poseen una propiedad positiva importante: no deprimen en absoluto el aclaramiento mucociliar. La función de transporte de los cilios del epitelio respiratorio de los bronquios se mantiene intacta.

¿Cuál es la diferencia entre el ipratropio y el tiotropio?

Aunque ambas sustancias pertenecen al mismo grupo farmacológico, existe una diferencia crítica entre ellas en cuanto al perfil de receptores y la selectividad de acción.

El bromuro de ipratropio es un agente no selectivo. Bloquea todos los subtipos de receptores muscarínicos ($M_1$, $M_2$, $M_3$). Su unión a los receptores $M_2$ presinápticos en las terminaciones nerviosas provoca un efecto indeseado: se desinhibe y aumenta la liberación del mediador acetilcolina. Esta acetilcolina excesiva llega a la hendidura sináptica, donde comienza a competir directamente con las moléculas de ipratropio, desplazando al fármaco de los receptores. Como resultado, la eficacia del medicamento puede verse limitada.

El bromuro de tiotropio, por el contrario, posee selectividad cinética. Bloquea de forma fiable los receptores $M_1$ y $M_3$ de las vías respiratorias, pero al mismo tiempo «protege» (no bloquea) los receptores colinérgicos $M_2$ presinápticos. Gracias a esto, no se libera acetilcolina en exceso en la hendidura sináptica. Además, el fármaco se disocia muy lentamente de los receptores, lo que proporciona un efecto prolongado y sostenido (hasta 24 horas frente a las 6–8 horas del ipratropio).

Farmacocinética y perfil de seguridad

Por sus propiedades físico-químicas, tanto el ipratropio como el tiotropio son compuestos de amonio cuaternario. Esto significa que son sustancias estrictamente hidrófilas (polares) con baja lipofilia.

Tras la administración por inhalación, la distribución del fármaco se produce de la siguiente manera:

• Solo alrededor del 10% de la dosis administrada llega a los bronquios pequeños y alvéolos.
• La mayor parte restante del fármaco se deposita en la orofaringe y posteriormente es deglutida por el paciente.

Sin embargo, debido a su marcada polaridad, estos compuestos penetran extremadamente mal a través de las membranas biológicas. Prácticamente no se absorben hacia la sangre ni desde las membranas mucosas de las vías respiratorias ni desde el intestino tras la deglución.

Una consecuencia de esta baja absorción sistémica es su alta seguridad: los efectos secundarios sistémicos típicos (tipo atropina) están prácticamente ausentes. Solo se producen reacciones locales: sequedad de boca (resultado de la supresión de la función de las glándulas salivales) y aumento de la viscosidad del esputo.

Aplicación en la práctica clínica

El principal ámbito de aplicación de los anticolinérgicos M inhalatorios es la neumología. Se utilizan en enfermedades obstructivas de las vías respiratorias y en el asma bronquial.

Papel especial en la EPOC: Estos agentes son los fármacos de elección. En la patogenia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, un papel clave lo desempeña el aumento patológico de la influencia colinérgica del nervio vago sobre el tono bronquial. Los anticolinérgicos M contrarrestan esta influencia de forma específica y eficaz.

• El bromuro de ipratropio comienza a actuar 15 minutos después de la inhalación.
• El bromuro de tiotropio (un fármaco de acción prolongada) tiene un inicio de acción más lento, pero se prescribe una vez al día específicamente para prevenir exacerbaciones prolongadas.

Indicaciones adicionales:

1. Práctica otorrinolaringológica: El ipratropio se utiliza en forma de spray para la rinitis vasomotora con el fin de reducir la rinorrea (inhibe la secreción de las glándulas de la mucosa nasal).
2. Cardiología: El fármaco «Itrop» (bromuro de ipratropio para administración intravenosa y oral) se utiliza en la bradicardia sinusal y en los bloqueos cardíacos causados por una influencia excesiva del vago, ya que aumenta la frecuencia cardíaca y la conducción auriculoventricular.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Patogenia de la EPOC: por qué el aumento del tono del nervio vago juega un papel clave.
• Farmacodinámica de los compuestos de amonio cuaternario: relación entre la estructura molecular y la permeabilidad a través de las membranas.
• Fármacos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva (hiperreactividad del detrusor).
• Uso de anticolinérgicos M en cardiología (tratamiento de las bradiarritmias de origen vagal).

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