Mecanismo de acción y efecto sobre los músculos
El principal blanco de la neostigmina es la enzima acetilcolinesterasa (AChE). El fármaco inhibe su actividad, lo que provoca la acumulación del mediador acetilcolina en las sinapsis. A nivel del músculo esquelético, la neostigmina posee un doble mecanismo de acción: no solo preserva la acetilcolina endógena, sino que también estimula directamente los receptores $N_M$-colinérgicos postsinápticos. Esto facilita significativamente la transmisión neuromuscular y aumenta el tono muscular.
Efectos farmacológicos
La acción del fármaco imita una potente excitación del sistema nervioso parasimpático y afecta a múltiples órganos:
- Órganos de la visión: provoca la constricción pupilar (miosis) debido a la contracción del músculo esfínter del iris. Reduce la presión intraocular al abrir el ángulo de la cámara anterior y mejorar el flujo de salida del humor acuoso a través de los espacios de Fontana hacia el canal de Schlemm. También produce espasmo de acomodación: el músculo ciliar se contrae, la zónula de Zinn se relaja, el cristalino se vuelve más convexo y el ojo se enfoca para la visión de cerca.
- Sistema cardiovascular: disminuye la frecuencia cardíaca (desarrolla bradicardia) y empeora la conducción auriculoventricular.
- Músculo liso: estimula el tono y la motilidad del tracto gastrointestinal, aumenta la actividad contráctil de la vejiga urinaria y del útero, y también incrementa el tono bronquial.
- Glándulas: potencia la secreción de todas las glándulas exocrinas.
Indicaciones de uso
En la práctica clínica, el fármaco se prescribe cuando es críticamente necesario potenciar la transmisión colinérgica:
- Miastenia gravis (Myasthenia gravis): en esta grave enfermedad autoinmunitaria, los anticuerpos destruyen los receptores $N_M$ del músculo esquelético. El fármaco compensa la debilidad muscular progresiva. Se administra por vía oral, subcutánea o intramuscular (en caso de crisis miasténica potencialmente mortal, por vía intravenosa).
- Atonía posoperatoria: ayuda a «reactivar» el funcionamiento del intestino y de la vejiga urinaria tras intervenciones quirúrgicas.
- Descurarización (reversión del bloqueo neuromuscular residual): se administra por vía intravenosa para eliminar los efectos de los relajantes musculares de tipo despolarizante competitivo.
- Glaucoma de ángulo cerrado: en la práctica moderna, rara vez se utiliza para esta indicación.
Matiz farmacocinético: debido a su baja biodisponibilidad por vía oral (no se absorbe por completo), la dosis oral de neostigmina es 30 veces superior a la utilizada en inyecciones.
Efectos adversos y sobredosis
La estimulación excesiva de los receptores provoca efectos secundarios pronunciados. A nivel de los receptores M-colinérgicos (efectos de hiperparasimpaticotonía) se producen náuseas, vómitos, diarrea, salivación excesiva (hipersalivación), bradicardia, caída de la presión arterial y broncoespasmo peligroso. Para contrarrestarlos se utiliza un bloqueante M-colinérgico: la atropina. La estimulación excesiva de los receptores $N_M$ se manifiesta con fasciculaciones musculares.
El grado extremo de sobredosis es la crisis colinérgica. El exceso de mediador provoca una despolarización persistente de la membrana postsináptica. Se desarrolla el denominado bloqueo despolarizante, por lo que la transmisión del impulso nervioso se detiene por completo. Como resultado, la debilidad muscular aumenta paradójicamente, se intensifican los síntomas de la miastenia y surge el riesgo de parada respiratoria.
Contraindications
El fármaco está estrictamente contraindicado en situaciones en las que la estimulación del nervio vago o un aumento brusco del tono muscular resulten peligrosos:
- Enfermedades del SNC: epilepsia, enfermedad de Parkinson.
- Patología cardiovascular: angina de pecho, cualquier alteración de la conducción cardíaca.
- Sistema respiratorio: asma bronquial.
- Tracto gastrointestinal: úlcera péptica gástrica y duodenal.
Para recordar fácilmente los efectos de la neostigmina sobre el músculo liso, utilice la regla mnemotécnica: los bronquios (tubos) se estrechan, mientras que el intestino y la vejiga (sacos) se contraen activamente.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la neostigmina casi no afecta al sistema nervioso central?
Es un compuesto polar hidrófilo con un átomo de nitrógeno cuaternario. Dicha estructura química impide que el fármaco atraviese la barrera hematoencefálica (BHE), por lo que su acción se limita a la periferia.
¿Por qué se utiliza edrofonio y no neostigmina para el diagnóstico de la miastenia?
El edrofonio tiene una acción ultracorta (de solo 5 a 15 minutos). Si la debilidad muscular del paciente no se debe a la falta de fármacos, sino a una sobredosis (crisis colinérgica), el edrofonio solo empeorará brevemente la debilidad muscular, lo cual es seguro para el paciente, a diferencia de la acción más prolongada de la neostigmina.
¿Cuál es la diferencia entre neostigmina, piridostigmina y ambenonio?
Se diferencian en la duración de su efecto. La neostigmina actúa de 2 a 4 horas, el bromuro de piridostigmina dura unas 6 horas (presentando además menos efectos secundarios de tipo muscarínico), y el cloruro de ambenonio mantiene su actividad hasta 10 horas.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de desarrollo del bloqueo despolarizante ante un exceso de acetilcolina en la sinapsis.
- Diagnóstico diferencial de la crisis colinérgica y miasténica mediante el uso de edrofonio.
- Farmacodinámica comparativa de la piridostigmina y el cloruro de ambenonio en el tratamiento de la miastenia gravis.
- Interacción de la neostigmina con relajantes musculares de tipo curarizante no despolarizante.
- Patogenia de la afectación autoinmunitaria de los receptores $N_M$-colinérgicos en la Myasthenia gravis.
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