Clasificación por origen
Las anemias hemolíticas se dividen en dos grandes grupos según la causa de su aparición:
- Primarias (hereditarias y congénitas). Están relacionadas con defectos genéticos de los propios eritrocitos. La patología puede radicar en la membrana, las enzimas o la molécula de hemoglobina.
- Secundarias (adquiridas). Se originan cuando eritrocitos inicialmente sanos se destruyen por la acción de factores externos: anticuerpos, obstáculos mecánicos, toxinas o parásitos.
La hemólisis en estos casos puede ser intravascular (directamente en el torrente sanguíneo) o extravascular (en los macrófagos del bazo).
Anemias primarias: defectos intraeritrocitarios
Este grupo se debe a alteraciones en la estructura de los glóbulos rojos:
- Membranopatías. Defecto de las proteínas estructurales (proteinodependientes) o de los lípidos (lipidodependientes). Debido a esto, cambia la forma de la célula (poiquilocitosis), disminuye la resistencia osmótica y el eritrocito se destruye fuera de los vasos. Ejemplos: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis. La única excepción es la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), que es adquirida.
- Enzimopatías. La forma más frecuente es el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). En condiciones normales, esta enzima ayuda a regenerar el glutatión, que protege a la célula del estrés oxidativo. En caso de deficiencia, los radicales libres destruyen los lípidos de la membrana y desnaturalizan las proteínas (se forma un precipitado). Los fármacos o las habas actúan como desencadenantes de la hemólisis.
- Hemoglobinopatías. Está alterada la síntesis de los componentes proteicos de la hemoglobina debido a mutaciones puntuales. En la anemia drepanocítica, el aminoácido valina es sustituido por glutamina. Se forma una hemoglobina S anómala que, ante la falta de oxígeno, se polimeriza. El eritrocito se vuelve rígido, adquiere forma de hoz, se destruye en el bazo y obstruye los vasos pequeños, provocando infartos orgánicos.
Anemias secundarias: agresión externa
Aquí los eritrocitos son víctimas de condiciones desfavorables en el organismo:
- Inmunógenas. Las células son destruidas por inmunoglobulinas citotóxicas. Pueden ser autoinmunes (ataque contra antígenos propios), isoinmunes (destrucción de eritrocitos ajenos durante una transfusión o incompatibilidad Rh), heteroinmunes (reacción frente a un fármaco-hapteno depositado en la membrana) y transinmunes (los anticuerpos maternos atraviesan hacia el feto).
- Mecánicas. Los eritrocitos literalmente se rompen al chocar contra obstáculos debido al flujo sanguíneo turbulento. Causas: hipertensión arterial, prótesis valvulares cardíacas, coagulación intravascular diseminada (CID).
- Infecciosas. La hemólisis es provocada por endotoxinas bacterianas o parásitos (por ejemplo, el parásito de la malaria).
Patogenia de la destrucción y cuadro hemático
El mecanismo universal de muerte del eritrocito es el siguiente: factor dañino $\rightarrow$ aumento de la permeabilidad de la membrana $\rightarrow$ acumulación de iones (Na⁺, Ca²⁺) $\rightarrow$ hiperosmolaridad del citosol $\rightarrow$ tumefacción celular (esferocitosis) $\rightarrow$ rotura del plasmalema.
Qué observaremos en los análisis:
- En la médula ósea: hiperplasia compensadora de la empobrecida serie eritroide.
- En sangre: eritropenia (excepto en la talasemia), reticulocitosis, policromatofilia y poiquilocitosis.
- En la bioquímica: hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción indirecta (no conjugada).
Principios terapéuticos
El tratamiento se basa en tres pilares:
- Etiológico. Eliminación del desencadenante de la hemólisis o terapia de sustitución (administración de riboflavina, glutatión).
- Patogenético. Prevención de la destrucción celular (de forma radical, esplenectomía), lucha contra el depósito de hierro mediante quelantes (fármaco Desferal) y corrección de la hipoxia (transfusión de concentrado eritrocitario, antioxidantes).
- Sintomático. Administración de soluciones tampones para corregir el equilibrio ácido-base y soporte de la función cardíaca, renal y hepática.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué enfermedades pertenecen a las membranopatías hereditarias de los eritrocitos?
A las membranopatías hereditarias de los eritrocitos pertenecen:
- Esferocitosis hereditaria: relacionada con un defecto de espectrina, inestabilidad del plasmalema, adquisición de forma esférica por los eritrocitos y pérdida de plasticidad.
- Eliptocitosis hereditaria / ovalocitosis: se caracteriza por la aparición en la sangre periférica de eritrocitos elipsoides o alargados; la causa es la alteración de la espectrina.
- Formas hereditarias de estomatocitosis.
- Formas hereditarias de piropoiquilocitosis.
- Síndrome Rh nulo.
Formas principales de defectos hereditarios de la membrana eritrocitaria: esferocitosis y ovalocitosis (eliptocitosis).
¿Qué fármacos quelantes se utilizan para combatir el depósito de hierro en la hemólisis?
Para combatir el depósito de exceso de hierro (hemosiderina) en las anemias hemolíticas se emplean sustancias fijadoras de hierro (quelantes).
Ejemplo de fármaco indicado en la fuente: deferoxamina (Desferal).
Para recordar los tipos de hemólisis inmunitaria, utilice la regla mnemotécnica: Autoinmune (anticuerpos propios contra células propias), Isoinmune (eritrocitos ajenos, por ejemplo, del donante), Heteroinmune (anticuerpos contra un hapteno extraño en el eritrocito), Transinmune (de la madre al feto).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la hemólisis aumenta precisamente la bilirrubina indirecta?
La destrucción masiva de eritrocitos provoca la liberación de una enorme cantidad de hemo. Este se metaboliza en bilirrubina no conjugada (indirecta) y el hígado simplemente no logra conjugar tales volúmenes.
¿Cuál es la causa molecular de la anemia drepanocítica?
Su base es una mutación puntual debido a la cual, en la molécula de globina, el aminoácido valina es sustituido por glutamina. Esto conduce a la formación de hemoglobina S inestable.
¿Qué membranopatía es adquirida y no hereditaria?
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). A diferencia de la esferocitosis o la eliptocitosis hereditarias, esta es una forma adquirida de la patología.
Qué más repasar sobre el tema
- Papel de la vía de las pentosas fosfato y de la reacción de Fenton en el déficit de G6PD
- Mecanismos de formación de aglutininas frías y calientes en la hemólisis autoinmune
- Anemias aplásicas e hipoplásicas (incluida la anemia de Fanconi)
- Cambios en las series leucocitaria y plaquetaria ante el daño de las células madre
- Patogenia de la obstrucción microvascular y de los infartos orgánicos en la anemia drepanocítica
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