Fisiología del eritrocito y metabolismo de la hemoglobina
En condiciones normales, el eritrocito es una célula anucleada en forma de disco bicóncavo con un diámetro de 7–8 µm (normocito). Dicha forma está fisiológicamente justificada: crea la máxima superficie en relación con el volumen, lo que garantiza el intercambio gaseoso más eficaz con los tejidos. La duración de la circulación del eritrocito en la sangre es de 100–120 días.
La hemólisis fisiológica (destrucción de eritrocitos viejos) se produce predominantemente en el bazo, así como en el hígado y la médula ósea. El proceso de descomposición de la hemoglobina incluye las siguientes etapas:
- Escisión de la hemoglobina en hemo y globina.
- Metabolismo de la globina: la parte proteica se escinde en aminoácidos.
- Metabolismo del hemo: se descompone en hierro y protoporfirina.
- Vía del hierro: se une a la proteína transferrina y es transportado a la médula ósea, hígado y músculos para su reutilización.
- Vía de la protoporfirina: se convierte en monóxido de carbono (CO) y biliverdina. A continuación, la biliverdina se reduce a bilirrubina libre (no conjugada).
- Transporte y conjugación: la bilirrubina libre se une a la albúmina y es transportada por el torrente sanguíneo hasta el hígado. Allí se conjuga con el ácido glucurónico, formando bilirrubina directa (conjugada).
- Excreción: formando parte de la bilis, la bilirrubina directa llega al intestino, donde se transforma en urobilinógenos.
- Eliminación: la mayor parte se excreta con las heces, y una porción menor se reabsorbe hacia la sangre y es eliminada por los riñones con la orina.
Clasificación de las eritrocitosis
Según su origen, todas las eritrocitosis se dividen en dos grandes grupos:
- Eritrocitosis primarias: eritremia (policitemia vera) y formas familiares (hereditarias).
- Eritrocitosis secundarias:
- Absolutas (aumento verdadero de la masa eritrocitaria).
- Relativas (por hemoconcentración y redistribución).
Etiología y patogenia de la eritremia
La causa principal del desarrollo de la eritremia son los agentes carcinógenos, y el principal factor de riesgo es la disminución de la eficacia de los mecanismos de resistencia antitumoral del organismo.
Eslabones clave de la patogenia:
- Bajo la acción del carcinógeno se produce la transformación tumoral en el genoma de la célula mieloproliferativa.
- En el tejido hematopoyético aumenta drásticamente el fondo común de células tumorales proliferantes, precursoras de la mielopoyesis.
- Las mutaciones genéticas afectan al gen cuyo producto es responsable de la transmisión de señales desde los receptores de los factores hematopoyéticos.
- Debido a esta mutación, las células hematopoyéticas adquieren hipersensibilidad a la acción de los factores hematopoyéticos.
- Como resultado, la velocidad de división de las células de la línea mieloide aumenta muchas veces, a pesar de que el nivel de estimulantes (en particular, de la eritropoyetina) se mantiene dentro del rango normal.
Nota: Además de la enfermedad de Vaquez de origen tumoral, existen enfermedades familiares hereditarias no mieloproliferativas. Estas se deben a una transformación no tumoral de la serie eritroide, pero también se acompañan de un aumento en el número de eritrocitos, hipervolemia y signos de policitemia vera.
Manifestaciones hematológicas (Enfermedad de Vaquez)
En la eritremia, los principales cambios patológicos se localizan en la médula ósea y en la sangre periférica.
Cambios en la médula ósea: Se observa panmielosis, es decir, proliferación tumoral total de las células mieloides y aceleración del metabolismo del hierro. En las etapas finales de la enfermedad se produce agotamiento: se desarrolla mielofibrosis posteritrémica, lo que conduce a pancitopenia (disminución de todos los elementos formes).
Cambios en la sangre periférica: Se forma el síndrome de policitemia (pancitosis: aumento de todas las líneas hematopoyéticas):
- Línea eritrocitaria: eritrocitosis marcada, reticulocitosis (debido a la salida de células tumorales), hipocromía de los eritrocitos, aumento del hematocrito y del nivel de hemoglobina por encima de la norma.
- Línea plaquetaria: trombocitosis.
- Línea leucocitaria: leucocitosis.
Alteraciones físico-químicas y consecuencias sistémicas: El exceso de células provoca hipervolemia (plétora) y un aumento brusco de la viscosidad de la sangre. Esto causa graves consecuencias sistémicas: alteraciones de las funciones del sistema cardiovascular, disfunción de otros órganos y desarrollo de complicaciones trombohemorrágicas potencialmente mortales.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué mutación es la causa principal del desarrollo de la policitemia vera?
Para la policitemia vera, en los criterios diagnósticos de la OMS se indican las mutaciones del gen JAK2:
- mutación JAK2 V617F;
- mutación en el exón 12 del gen JAK2.
En la guía de estudio sobre la eritremia, la patogenia se describe como mutaciones de un gen cuyo producto participa en la transmisión de señales desde los receptores de los factores hematopoyéticos. Debido a esto, las células hematopoyéticas se vuelven excesivamente sensibles a los factores hematopoyéticos, y la tasa de proliferación de las células de la serie mieloide aumenta incluso con un nivel normal de estimulantes. El nivel de eritropoyetina en la eritremia se encuentra dentro del rango normal.
Para recordar el cuadro de la sangre periférica en la eritremia, utilice la regla «Pancitosis = E+L+T»: aumentan los Eritrocitos, Leucocitos y Trombocitos, así como la hemoglobina y el hematocrito.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la eritremia las células de la médula ósea se dividen activamente si el nivel de eritropoyetina es normal?
La mutación afecta a los genes responsables de la transmisión de señales desde los receptores. Como resultado, las células hematopoyéticas se vuelven excesivamente sensibles a las concentraciones normales de factores hematopoyéticos y proliferan de forma incontrolada.
¿Qué ocurre con la médula ósea en las etapas finales de la eritremia?
Se desarrolla mielofibrosis posteritrémica. El tejido tumoral es reemplazado por tejido conjuntivo, lo que conduce a pancitopenia, una disminución crítica en el número de todos los elementos formes de la sangre.
¿En qué se diferencian las eritrocitosis familiares de la enfermedad de Vaquez?
Las enfermedades familiares hereditarias se deben a una transformación no tumoral de las células de la serie eritroide, aunque también se acompañan de hipervolemia y de un aumento en el número de eritrocitos por unidad de volumen sanguíneo.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de desarrollo de las eritrocitosis secundarias absolutas y relativas
- Ruta bioquímica detallada de la conjugación de la bilirrubina en el hígado
- Patogenia de las complicaciones trombohemorrágicas en la policitemia
- Influencia de la hipervolemia y el aumento de la viscosidad en el sistema cardiovascular
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