Características das camadas da palma
Os tegumentos (cutis) da palma distinguem-se por uma espessura considerável e uma camada córnea fortemente desenvolvida. Sua principal característica topográfica é a imobilidade. Da derme para o interior, até a aponeurose palmar, estendem-se numerosos feixes de tecido conjuntivo.
Devido a essas traves fibrosas, o tecido adiposo subcutâneo (panniculus adiposus) adquire uma estrutura alveolar densa. Esse arranjo anatômico tem uma consequência clínica importante: os processos purulento-inflamatórios aqui não se desenvolvem em plano (lateralmente), mas espalham-se rapidamente da superfície para a profundidade dos tecidos.
A fáscia superficial (fascia superficialis) na palma está ausente como uma camada laminar isolada, pois transformou-se completamente em traves verticais. A fáscia própria (fascia propria) cobre com uma lâmina fina os músculos das eminências do polegar (tênar) e do dedo mínimo (hipotênar), e no centro da concavidade palmar funde-se firmemente com a aponeurose.
Aponeurose palmar
A estrutura central da mão é formada pela aponeurose palmar (aponeurose palmaris). Tem a forma de um triângulo isósceles. Seu ápice é direcionado proximalmente e fixa-se à margem inferior do retináculo dos flexores (retinaculum mm. flexorum), onde também se inserem os feixes do músculo palmar longo. A base do triângulo está voltada distalmente, para os espaços interdigitais.
A aponeurose consiste em fibras longitudinais potentes que se unem em 4 feixes que se dirigem às bases dos dedos II a V. Na parte distal, esses feixes são unidos por fibras transversas — fasciculi transversi. Lateral e medialmente, a aponeurose é claramente limitada pelas pregas do tênar e hipotênar, respectivamente.
Bainhas sinoviais dos tendões
Os tendões dos músculos flexores deslizam em bainhas sinoviais isoladas, cujos limites são criticamente importantes para a compreensão das vias de propagação da infecção:
- Bainha radial (vagina tendinis m. flexoris pollicis longi). Contém o tendão do músculo flexor longo do polegar. Começa com uma extremidade cega no espaço de Pirogov-Parona, 2 cm acima do retináculo dos flexores, e estende-se até a base da falange distal do 1º dedo.
- Bainha comum (ulnar) (vagina communis tendinum musculorum flexorum). Cobre os tendões dos flexores dos dedos II a V. Proximalmente, também se origina no espaço de Pirogov-Parona. Distalmente, continua até a falange terminal apenas para o dedo mínimo (5º dedo). Para os dedos II a IV, a bainha termina ao nível da metade dos ossos metacarpais.
- Bainhas sinoviais dos dedos (vaginae synoviales digitorum manus). Protegem os tendões dos dedos II a IV desde as cabeças dos ossos metacarpais até as bases das falanges distais.
As porções dos tendões dos dedos II a IV localizadas no tecido celular do compartimento médio não são cobertas por bainha sinovial. Em 10% dos casos, as bainhas radial e ulnar comunicam-se proximalmente, o que pode levar ao desenvolvimento de um grave fleimão cruzado (em V), no qual o pus do 1º dedo flui rapidamente para o 5º (e vice-versa).
Vasos, nervos e zona proibida
O suprimento sanguíneo para as camadas superficiais é fornecido pelo arco arterial palmar superficial (arcus palmaris superficialis). Ele se projeta na prega palmar transversal proximal. O arco forma-se como uma anastomose entre o tronco principal da artéria ulnar (a. ulnaris) e o ramo superficial da artéria radial. Dele partem as artérias digitais palmares comuns e, posteriormente, as próprias.
Sob o arco arterial situam-se os nervos digitais comuns. Três deles originam-se do nervo mediano (n. medianus), fornecendo sensibilidade à pele dos dedos I, II, III e à superfície radial do 4º dedo.
De importância clínica extremamente alta é a zona proibida de Kanavel (zona prohibita). Localiza-se no terço proximal da prega do tênar. Nesse ponto, projeta-se e origina-se o ramo motor do nervo mediano para os músculos curtos do polegar. Quaisquer incisões nesta zona são estritamente proibidas para evitar paralisia e perda da função de oposição do polegar.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais músculos compõem a eminência do polegar (tênar)?
A eminência do polegar (tênar) é composta pelos seguintes músculos:
- Músculo abdutor curto do polegar (m. abductor pollicis brevis).
- Músculo oponente do polegar (m. opponens pollicis).
- Músculo flexor curto do polegar (m. flexor pollicis brevis).
- Músculo adutor do polegar (m. adductor pollicis).
Adicionalmente, na região do tênar passa o tendão do músculo flexor longo do polegar (tendo m. flexor pollicis longus).
Quais vasos formam o arco arterial palmar profundo?
O arco arterial palmar profundo (arcus palmaris profundus) é formado pela artéria radial e pelo ramo palmar profundo da artéria ulnar.
- Artéria radial (a. radialis) — é o tronco principal que penetra no espaço sub-tendíneo através do primeiro espaço intermetacarpal a partir da tabaqueira anatômica.
- Ramo palmar profundo da artéria ulnar (r. palmaris profundus a. ulnaris) — anastomosa-se com a artéria radial, fechando assim o arco.
O arco localiza-se no tecido celular do espaço sub-tendíneo ao nível da base dos ossos metacarpais II a IV.
Qual nervo supre a sensibilidade da superfície palmar do 5º dedo e da metade ulnar do 4º dedo?
A sensibilidade da superfície palmar do 5º dedo e da metade ulnar do 4º dedo é suprida pelo nervo ulnar (n. ulnaris). A inervação ocorre através de seu ramo superficial (r. superficialis n. ulnaris), que na superfície palmar emite:
- Nervo digital próprio (n. digitalis proprius) — dirige-se ao dedo mínimo.
- Nervo digital comum (n. digitalis communis) — divide-se em dois nervos digitais próprios para as faces adjacentes dos dedos IV e V.
Em conjunto, o nervo ulnar inerva 1,5 quirodáctilos na superfície palmar da parte medial da mão.
Quais estruturas formam as paredes do espaço celular de Pirogov-Parona?
As paredes do espaço celular de Parona-Pirogov são formadas por músculos, fáscias e estruturas ósseas do antebraço.
- Parede anterior — superfície posterior (profunda) dos músculos da terceira camada: flexor longo do polegar (m. flexor pollicis longus) e flexor profundo dos dedos (m. flexor digitorum profundus).
- Parede posterior — membrana interóssea (membrana interossea) e pronador quadrado (m. pronator quadratus) juntamente com sua fáscia.
- Parede lateral — septo intermuscular radial anterior.
- Parede medial — fáscia própria do antebraço, fundida com a ulna.
- Limite superior — local de inserção dos flexores profundos na membrana interóssea.
Não há parede inferior, pois o espaço continua diretamente para o túnel do carpo (canalis carpi).
Para memorizar o trajeto das bainhas sinoviais, utiliza-se a regra dos "dedos extremos": as bainhas dos dedos extremos (I e V) vão do antebraço até as pontas dos dedos de forma contínua, enquanto as dos dedos médios (II, III, IV) interrompem-se na palma.
Questões de aulas e exames
Por que as infecções purulentas na palma da mão frequentemente se aprofundam?
O tecido subcutâneo da palma tem uma estrutura alveolar devido a traves fibrosas verticais densas. Elas impedem a propagação do pus lateralmente em plano, direcionando o exsudato para as camadas profundas.
Qual é o perigo da flegmão cruzada (em forma de V)?
Em aproximadamente 10% das pessoas, as bainhas sinoviais do polegar e do dedo mínimo comunicam-se na região proximal (no punho). Na infecção de um desses dedos, o pus pode espalhar-se rapidamente para o outro, acometendo toda a mão.
O que é a zona proibida de Kanavel?
Esta é uma área no terço proximal da prega do tênar. Nela não se devem realizar incisões cirúrgicas, pois o ramo motor do nervo mediano para os músculos do polegar passa superficialmente neste local.
O que mais estudar sobre o tema
- Espaços celulares do compartimento médio (aponeurótico e sub-tendíneo)
- Topografia do arco arterial palmar profundo
- Músculos da eminência do polegar (tênar) e do dedo mínimo (hipotênar)
- Zonas de inervação da mão pelo nervo ulnar
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