Classificação e mecanismos de desenvolvimento
Na prática cirúrgica, distinguem-se quatro tipos principais de patologia:
- Prolapso anal isolado.
- Prolapso retal isolado.
- Prolapso combinado do reto e do ânus.
- Prolapso de intestino grosso invaginado.
A patogênese da doença possui caráter complexo. Três fatores desempenham o papel principal: o relaxamento das fibras do esfíncter externo, a fraqueza acentuada do músculo levantador do ânus (m. levator ani) e a perda do aparelho de fixação normal do reto na cavidade pélvica.
Fixação transperitoneal (operação de Zerenin — Kümmell — Herzen)
A intervenção consiste em uma retocolopexia posterior — a sutura da parede intestinal ao sacro.
- Preparação: Realiza-se uma laparotomia mediana inferior. O paciente encontra-se na posição de Trendelenburg. O intestino delgado é afastado para cima e o grosso, para a esquerda.
- Acesso ao sacro: O peritônio é incisado à direita do promontório (promontorium) para baixo até o nível da III vértebra sacral. Expõe-se a superfície anterior do sacro.
- Fixação: Aplicam-se 4 pontos de sutura de seda resistentes no ligamento longitudinal anterior da coluna (obrigatoriamente abrangendo o periósteo). O reto é tracionado para cima, após o mesmo, com as extremidades destas mesmas ligaduras, sutura-se a sua parede póstero-lateral, englobando a margem do peritônio mesentérico.
- Conclusão: Os nós são atados de baixo para cima, garantindo a tração do reto. A margem direita do retalho peritoneal livre é suturada à superfície anterolateral do órgão fixado. Introduz-se um tubo de borracha grosso através do ânus de modo que sua extremidade superior fique acima do promontório (o tubo é retirado no 2º–3º dia). A cavidade abdominal é fechada por suturas herméticas.
Fortalecimento plástico do assoalho pélvico (segundo Braitsev)
O objetivo da cirurgia é a plastica anterior e a restauração do tônus dos músculos do assoalho pélvico.
- Acesso: Realiza-se uma incisão arqueada anteriormente ao ânus, unindo ambas as tuberosidades isquiáticas.
- Técnica cirúrgica: Os tecidos são incisados por planos até a margem posterior do diafragma urogenital. O cirurgião penetra a uma profundidade de 4–7 cm. Com isso, o esfíncter externo é puxado para trás e a parede anterior do reto para a frente.
- Fortalecimento: São isoladas as margens mediais do m. levator ani. Aplicam-se 4 pontos de categute nelas e na camada muscular do reto. Após o nó das ligaduras, a ferida é fechada por planos com suturas herméticas.
Estreitamento do orifício anal (segundo Thiersch — Payr)
A técnica visa à criação de um anel artificial ao redor do canal anal.
- Obtenção do material: Na metade superior da coxa, resseca-se uma tira do trato iliotibial (tractus iliotibialis). Dimensões necessárias: comprimento de 8–10 cm, largura de 2–3 cm.
- Formação do anel: Fazem-se duas incisões cutâneas longitudinais de 1 cm cada, anterior e posteriormente ao orifício anal. Utilizando uma pinça curva, forma-se um túnel subcutâneo ao redor do reto.
- Fixação: A tira aponeurótica é torcida em forma de cordão, passada pelo túnel criado, atada com um nó e suturada adicionalmente com fio de seda.
- Critério de tensão correta: O anel fascial formado deve abranger firmemente o dedo do cirurgião introduzido na luz intestinal. As feridas cutâneas são suturadas com seda.
Etapa final das cirurgias perineais
Ao concluir as intervenções no reto, a margem cutaneomucosa é cuidadosamente suturada ao fundo da ferida. A área das suturas é tratada com solução de iodo a 1%. No pós-operatório imediato, um tubo de liberação de gases é instalado na luz intestinal e insere-se um tampão embebido abundantemente em pomada de Vishnevsky.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais camadas da parede abdominal anterior são incisadas sucessivamente durante a realização de uma laparotomia mediana inferior?
Ao realizar uma laparotomia mediana inferior, as seguintes camadas da parede abdominal anterior são atravessadas sucessivamente:
- Pele
- Tela subcutânea gordurosa
- Linha alba (linea alba)
- As margens dos músculos retos abdominais são afastadas
- Fáscia transversal
- Tela pré-peritoneal, juntamente com a prega de transição do peritônio, é descolada para cima por dissecção romba.
Quais artérias irrigam o reto e devem ser consideradas durante sua mobilização na pelve menor?
A irrigação sanguínea do reto é realizada por três artérias, cuja topografia deve ser considerada durante as cirurgias:
- Artéria retal superior (a. rectalis superior) — ramo terminal da artéria mesentérica inferior, direciona-se para a parte ampular do reto.
- Artérias retais médias (aa. rectales mediae) — localizadas no diafragma da pelve.
- Artérias retais inferiores (aa. rectales inferiores) — passam pela fossa isquioanal (fossa ischiorectalis) no plano frontal.
A artéria retal superior forma anastomoses com a artéria retal média e as artérias sigmoideas inferiores.
Quais músculos e fáscias formam o diafragma urogenital, cuja margem posterior é alcançada no acesso de Braitsev?
O diafragma urogenital é formado pelas seguintes camadas musculares e fasciais (da superficial à profunda):
- Camada muscular superficial
- Fáscia inferior do diafragma urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior / membrana perinei)
- Músculo transverso profundo do períneo (m. transversus perinei profundus) — constitui a base do diafragma, cujos feixes envolvem a parte membranosa da uretra.
- Fáscia superior do diafragma urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis superior), que faz parte da fáscia pélvica.
As fáscias superior e inferior fundem-se nas margens anterior e posterior do músculo transverso profundo, formando um espaço fechado.
Para memorizar a tática combinada, utilize a regra dos «Três níveis»: Nível superior — fixação ao sacro (Zerenin), Nível médio — sutura dos elevadores (Braitsev), Nível inferior — estreitamento do esfíncter com fáscia (Thiersch — Payr).
Questões de aulas e exames
Quais premissas anatômicas levam ao prolapso retal?
A patologia desenvolve-se devido ao relaxamento do esfíncter externo, à fraqueza do músculo levantador do ânus (m. levator ani) e à perda da fixação normal do reto na pelve menor.
A qual estrutura o reto é fixado na cirurgia de Zerenin-Kümmell-Gertsen?
O reto é suturado ao ligamento longitudinal anterior da coluna, obrigatoriamente englobando o periósteo ao nível do sacro e do promontório.
Como se determina a tensão correta da fáscia na cirurgia de Thiersch-Pyrah?
O anel aponeurótico formado deve abranger firmemente o dedo do cirurgião previamente introduzido na luz do reto.
De onde é retirado o material plástico para o estreitamento do orifício anal?
Utiliza-se uma tira de aponeurose do trato iliotibial (tractus iliotibialis), colhida na terço médio da coxa.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica do promontório (promontorium) e da região sacral da coluna vertebral.
- Estrutura, funções e bainhas fasciais do músculo levantador do ânus (m. levator ani).
- Anatomia da fáscia lata da coxa e do trato iliotibial (tractus iliotibialis).
- Particularidades da irrigação sanguínea do reto e riscos durante a sua mobilização.
- Manejo do pós-operatório e profilaxia de complicações infecciosas na região perineal.
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